治療子宮内膜癌的原則

     孕激類藥物作爲綜合治療的一個組成部分，值得推薦。孕激素還可降低術後陰道複發率，故還可廣泛地應用手術後或放療後的輔助治療。　　子宮内膜癌的治療原則，應根據臨床分期、癌細胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。因爲内膜癌絕大多數爲腺癌，對放射治療不敏感，故治療以手術爲主，其他尚有放療、化7療及其他藥物等綜合治療。

　　一、手術治療 Bickenbach（1967）已有定論，單純手術治療效果優于單純放療，其5年治愈率，手術治療比放療高出20％。據國内張惜陰等對内膜癌遠期随訪516例觀察單純手術的健存率爲72％，術前放療加手術者爲60％。觀察5、10、15、20年的生存率分别爲85。9％～88。8％、82。5％～85。8％、81。4％～84。8％及77。3％～81。7％。顯示了手術治療的效果。手術可明确病竈範圍，正确進行臨床分期，以正确決定手術範圍。以往，按1982年FIGO分期，Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側附件切除術；Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結清掃術。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術可能則先手術，盡量切除病竈，縮小瘤體，術後輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或/及化療待有手術可能時再手術。術後仍需輔以其他治療。

　　1988年FIGO的新臨床分期，提示臨床醫師，對Ⅰ期癌中Ⅰa者，行傳統的筋膜外全子宮切除加雙側附件切除術，陰道宜切2cm，是适宜的手術範圍。而對有肌層浸潤者，尤深肌層浸潤者，擴大手術範圍，按傳統的Ⅱ期手術，施行廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術。控查主動脈有否腫大的淋巴結，有則行主動旁淋巴結活檢，抑/或常規主動脈旁淋巴結清掃術。對Ⅱ期及Ⅲ期也應按前述手術範圍施行廣泛性子宮切除術加盆腔及/或主動脈旁淋巴結清掃術。Ⅳ期也要盡量行腫瘤減滅術。1972年Milton比較全子宮切除和次廣泛性子宮切除（不清掃淋巴）的5年生存率，前者爲75。7％，後者爲91。4％。提示擴大子宮切除範圍（至少爲次廣泛性子宮切除）有助于減少術後複發率。另需注意：

　　（一）腹水或腹腔沖洗液查找癌細胞；切開腹膜後，對有腹水者即取之行離心沉澱查找癌細胞。無腹水者，則向腹腔注入200ml生理鹽水沖洗腹腔，吸出沖洗液離心沉澱 找癌細胞。凡找到癌細胞者（文獻報道，Ⅰ期癌爲11。4%，随腫瘤的分組升高而明顯增加，如Ⅲ級者爲18。1％）。除手術外，還應加其他輔助治療。

　　（二）術時判斷肌層浸潤：對于子宮小于正常大小的Ⅰ期癌，患者因某些原因限定手術時間等，可先行子宮附件切除，切除子宮标本剖視确定有否肌層浸潤。當然，有時标本難以判斷者，鏡下可注意以下微細改變：①癌肌層浸潤的腺體爲鋸齒狀，形狀不規則，而基底層的腺體是圓而無角的；②癌浸潤的腺體周圍無子宮内膜間質，而基底層腺體常有内膜間質包繞；③癌浸潤竈周圍水腫明顯。

　　大體标本見癌位于子宮下段者，宜按Ⅱ期手術範圍進行。

　　（三）未準備淋巴結清掃者：常規探查盆腔及腹腔主動脈旁淋巴結，有腫大者至少應做活檢，有技術條件而病人也允許時，可行淋巴結清掃術。

　　二、放射治療 腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。但對老年患者或合并有嚴重内科疾患不能接受手術治療或禁忌手術時，放療仍不失爲一種有一定療效的治療。放療包括腔内及體外照兩種。腔内照射，目前多采用137CS、60CO等，鐳已基本廢棄。體外照射多用60CO直線加速器等。據國内伍毓珍等報告，腔内放療常用子宮填塞法，其術前填塞并發症低，爲1%。體外放療可按原發竈及浸潤範圍，個别具體對待，如宮旁或盆腔淋巴結轉移竈，可按宮頸癌術前放療。

　　三、放療加手術治療 放療與手術合并治療，是曆年來争論很多而尚未完全解決的問題。有的學者認爲術前加放療能提高5年生存率，也有持否定意見者。術前加用放療的好處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術；②滅活癌細胞，減少手術後複發和遠處轉移的可能性；③減少感染的機會。故能提高手術治愈率。因此，如有放療投機倒把者，可考慮選用。對于癌已深浸肌層、細胞分化不良者，術前腔内放療，術後還應加用體外照射。鑒于上述優點，對有放療條件者，需術前放療者仍以放療加手術爲宜。

　　對治療後陰道轉移、複發的防治問題尚有争論。大多數學者認爲，放療後再手術或手術後進行陰道放療可降低陰道複發率。

　　四、孕激素治療 多用于手術或放療後複發或轉移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。孕激類藥物作爲綜合治療的一個組成部分，值得推薦。孕激素還可降低術後陰道複發率，故還可廣泛地應用手術後或放療後的輔助治療。

　　孕激素治療子宮内膜癌的作用機制，目前認爲是直接作用于腫瘤細胞，使其從惡性向正常子宮内膜轉化，抑制癌細胞DNA和RNA的合成，減少分裂，從而抑制癌細胞的繁殖，最後腫瘤被增生或萎縮的内膜所代替。

　　常用藥物有：醋酸甲孕酮（medroxy progesterone acetate）、醋酸甲地孕酮（megestrol acetate）、17-羟已酸孕酮（17-OH progesterone caproate）、和18-甲基炔諾酮（norgestrel）等。

　　甲孕酮：又名安宮黃體酮。短效可供口服；長效（depo-provera）用于注射，200～400mg，肌注，每周2次，用3～6個月，或用至12周後改維持量200mg/d。口服較少應用，通常爲開始5～6周，每周至少口服3mg，以後400mg/d，長期服用。

　　甲地孕酮：商品名婦甯片，40～160mg/d，口服12周後，改維持量500mg，每周2次。

　　已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周後改500mg，1周2次，共6個月。

　　孕激素類藥物治療内膜癌的客觀療效在30～35%，持續緩解以至痊愈約90％。

　　孕激素類藥物爲非細胞毒物，安全性高，而毒性很少。常見的副反應有輕度水鈉潴留和消化道反應，其他可有高血壓、痤瘡、乳腺痛等，0。6％可有過敏反應，但無1例造成死亡。對心、肝、腎功能有損害者宜慎用。

　　五、抗雌激素藥物治療 三苯氧胺（tamoxifen）爲一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競争雌激素受體（ER），占據受體而起抗雌激素的作用。服本藥後，腫瘤内PR上升，有利于孕激素治療。通常用晚期病例、術後複發或轉移者。可單用（孕激素治療無效）或懷孕激素，或與化療藥物合并應用。

　　劑量20mg/d，口服，數周後效果不顯，可加倍應用。有報道，首次應用的負荷量爲80mg/d。副反應有惡心、嘔吐、皮疹、潮熱、骨髓抑制、血小闆減少、陰道流血、高血鈣等。

　　六、化療 多用于晚期或複發轉移患者。有條件能進行癌組織PR、ER測定者，當受體陽性時首選孕激素治療；當受體陰性時，則更多采用化療。無條件測定受體時，癌細胞分化良好，應選用孕激素，分化不付款不遠千裏選化療。

　　（一）單一藥物化療：5-FU與CTX應用較多，療效較肯定。

　　（二）聯合藥物化療多藥聯合化療取代單一化療是近代抗癌治療的趨勢。内膜癌聯合化療方案有：①ADR（37。5mg/m2）與CTX（500mg/m2）靜脈，療程間隔21天，客觀有效率62。5％（Muggia等，1977）；②DDP（60mg/m2）、ADR（50mg/m2）和CTX（600mg/m2），療程間隔28天，客觀有效率57。1%（Koretz等，1980）；③VCR（長春新堿1。5mg ）、ADR（40mg/m2）、CTX（500mg/m2）靜脈，加5-FU500mg/m2靜注2天，療程間隔21天，客觀有效率50％（Kauppila等，1980）。

　　聯合化療方案，更多傾向于和孕激素類藥物同時應用。