孕中期引産

　　中期妊娠引産是在妊娠16～24周采用藥物或水囊等方法，将胎兒及其附屬物排出體外，使妊娠終止的一種方法。它比鉗刮術的操作更爲複雜，危險性更大。

　　适應症

　　凡是在妊娠16～24周，要求終止妊娠而無禁忌症者，可以施行此術。

　　禁忌症

　　（l）各種疾病的急性期。

　　（2）患心、肝、腎等疾病不能負擔手術者。

　　（3）凝血機能障礙、嚴重貧血或過敏體質者。

　　（4）子宮發育畸形、宮頸有瘢痕或粘連，陰道分娩有困難者。

　　（5）生殖器急性炎症，24小時内體溫37℃以上者。

　　中期妊娠引産的方法有哪幾種？

　　中期妊娠引産的方法主要有兩大類，一大類爲水囊加催産素的引産方法；另一大類爲藥物引産，如利凡諾爾引産、天花粉引産、高滲鹽水置換、蕪花萜膜引産、甘遂弓沖、前列腺素引産、稀釋的酒精引産等。就目前各種中期妊娠引産方法來看，根據國内現實條件，結合考慮方法簡便，流産時間較短，用藥量少，效果好，副作用輕，并發症少，藥源廣以及經濟等因素，我國常用的是水囊加催産素引産和利凡諾爾引産，分别介紹如下：

　　水囊引産

　　适合于妊娠16～24周要求終止妊娠者，但如子宮有瘢痕，有生殖器官炎症，心、肝、腎疾病處于急性階段，妊娠期反複陰道出血者均不适宜。

　　凡是要求水囊引産者，均應經門診檢查合格後收入院。放水囊之前，要求陰道清潔度合格（1度），可先沖洗陰道3天。放入水囊時一定要無菌操作。水囊是用雙層避孕套制成，先煮沸消毒，然後放入宮腔内。根據懷孕的月份大小，醫生掌握向囊内注入無菌生理鹽水的量。注入後将水囊末端用絲線紮緊，外面包紗布1塊，置于陰道内。次日取出水囊及紗布，同時靜脈點滴小量的催産素，以刺激子宮收縮。此時應有專人（醫生或護士）詳細觀察血壓、脈搏及子宮收縮、腹痛等引産情況及其它特殊情況。如發現子宮收縮過強、宮頸口不開，應及時處理。待宮頸口開大，胎兒、胎盤娩出後，詳查産道有無裂傷，如有要立即縫合；核對胎盤、胎膜完整否，如不完整，應立即行清宮術。然後給以抗生素、宮縮劑以及退乳藥物。所以水囊引産必須住院施行。

　　利凡諾爾引産

　　采用此種方法引産的孕婦都要經過門診檢查合格後收入院。引産前要求先做利凡諾爾過敏試驗。采用1：5000利凡諾爾5～10毫升，裝入滴眼瓶内，滴入眼内2滴，20分鍾後觀察結果；也可用1：4000利凡諾爾0.1毫升做皮内試驗。如有限結合膜或鼻粘膜充血、水腫、鼻塞、心慌、偏頭痛、皮疹等，均爲對利凡諾爾過敏，不能采用此種方法引産；如陰性則可施行。此外，引産前孕婦要清潔皮膚、剃毛、排空小便。皮膚消毒後，将無菌的利凡諾爾藥液100毫升，通過下腹部注入羊膜腔内，刺激子宮收縮，使子宮由不規律收縮轉爲規律收縮，宮頸口慢慢開大，将胎兒引出來。這是一種成功率較高、安全可靠的引産方法。此法的缺點是有少數孕婦在引産時發熱，一般不超過38℃，但經抗生素治療，很快可以降至正常；另一缺點是蛻膜殘留，以緻大部分孕婦引産術後需做清宮術。

　　中期妊娠引産并發症

　　中期妊娠引産的方法比較多，但因孕周較長，胎兒較大，在引産中及引産後易出現以下并發症：

　　引産後出血：胎兒娩出後出血量達400毫升以上，稱之爲中期引産後出血。如果短時間内大量出血，病人會發生休克而危及生命。出血的原因：①分娩後子宮收縮無力，這是引産後出血最常見的原因。正常情況下，胎兒娩出後，胎盤很快就會分離，随即排出，子宮壁上的血管由于子宮收縮，随即閉合，血流就會逐漸停止。但由于某些原因，如原有子宮肌瘤、子宮發育不良等，均會引起子宮收縮不良而發生産後出血、此時應在醫生指導下強力按摩子宮底部或雙手壓迫子宮，使子宮收縮；必要時在無菌情況下，清除宮腔内的凝血塊及應用子宮收縮藥物，如催産素或麥角；如出血仍不止，即用浸有乙醇的紗布填塞陰道下1／3部位止血。②由于胎盤問題而引起的出血，胎兒未娩出前的出血，可能爲前置胎盤或部分前置；或胎盤部分早期剝離引起。胎兒娩出後胎盤剝離不全，即一部分與子宮壁分離，其它部分尚未剝離，或雖大部分排出，仍有一小部分未排出而滞留在子宮腔内，都可以影響子宮的收縮，造成出血。有時部分胎盤與子宮壁粘連，不能自然分離，而從其它剝離的部分出血，這種出血量較多。出現上述情況，應立即行鉗刮術，或徒手取胎盤，然後再行刮宮術，血可立刻止住。術後予以宮縮劑及用抗生素預防感染。③凝血功能障礙，如孕婦患出血性疾病、重症病毒性肝炎等均可引起出血，應入有條件的醫院，必要時請有關科室會診，共同治療，以防止産後出血。

　　産道損傷：在引産過程中由于宮縮較強，宮頸口小及彈性差，往往易出現産道損傷，如後穹窿、宮頸口裂傷及陰道裂傷等。此時應清楚暴露裂傷部位，立即縫合，可以達到止血的目的。

　　還有另一種嚴重的損傷即子宮破裂。其原因是引産前未明确胎位或胎兒畸形，如腦積水、聯體胎等，使分娩中胎兒下降受阻，但又不能從陰道娩出，最後導緻子宮破裂，裂口多在子宮下段，因此處擴張後最薄；此外，如曾有人工流産術穿孔史，人工流産次數太多等，子宮壁上面有陳舊瘀痕，再次分娩時，由于強烈的子宮收縮，也容易發生子宮破裂；在引産時濫用催産素，由于劑量過大，造成子宮強烈收縮，使子宮頸口不能擴張開大，也可能發生子宮破裂。上述各種原因造成的子宮破裂，幾乎都是可以預防的。如做好避孕工作，避免多次人工流産術；引産前做好各項檢查，發現胎位不正、胎兒異常，立即予以糾正；引産中嚴密觀察産程，嚴格掌握催産素的使用指征及劑量，一旦發現胎兒異常（如聯體胎等）并懷疑有子宮破裂時，應立即施行小剖宮手術，而決不能從陰道分娩。采取以上這些措施，均可避免子宮破裂的發生。

　　羊水栓塞：這是在鉗刮術及中期引産中比較兇險的一種并發症。引産中由于宮頸管逐漸展開，宮口開大，部分血管開放，強而有力的子宮收縮使宮腔内壓力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水湧入血管内。此時患者有呼吸困難、咳嗽、顔面青紫、煩躁不安、寒戰、嘔吐、出冷汗、胸悶，甚至抽搐等。檢查時血壓下降，脈搏增快，肺部有哩音。如不及時搶救，就會發生陰道大出血，血液不凝固，少尿以至無尿，進而危及生命。

　　爲了預防及搶救這一可怕的并發症，應做到：①做好避孕工作。如發生計劃外妊娠，應早期作人工流産手術。②如妊娠月份大而需要引産，應住院進行。③引産時防止強烈的子宮收縮，如放慢催産素的滴速；予以阿托品或杜冷丁以解除痙攣和止痛。④吸氧。⑤予以抗脫敏的藥物如地塞米松。③防治心力衰竭。⑤防治腎功能衰竭。⑥糾正酸中毒。⑦對症處理。⑧應用抗生素以預防感染。盡快清除宮内容物，以防止羊水在每次官縮時再繼續進入母體循環。

　　感染：在引産過程中或引産2周之内，産婦發熱，體溫高達38℃以上，伴寒戰，尤其在引産後持續高熱24小時以上不降，即爲并發感染。并發感染時，患者尚可有持續性下腹部疼痛，陰道流膿性或膿血性分泌物，有臭味，嚴重者可出現血壓下降、脈搏細速、腹部拒按并有壓痛及反跳痛。

　　引起感染的原因通常是腹部皮膚未清洗幹淨；患者隐瞞私自史；醫院無菌操作不嚴；引産後胎盤殘留在宮腔内時間較長等。因此，孕婦在引産前一定要禁房事1周，洗澡，尤其是下腹部及更應清洗幹淨；引産時醫生應嚴格執行無菌操作；引産後如有陰道出血、發熱，應查明原因，清除宮腔内的殘留組織以止血及避免感染源的存在。患者一旦出現發熱，要做細菌培養，并予以大劑量的抗生素以控制感染。還應避免盆腔炎、腹膜炎或敗血症等嚴重并發症的發生。