妊娠期的急性胰腺炎

　　Schmidt在180年前就曾描述過妊娠與急性胰腺炎的關系，但100多年來，對這種關系的實質并不十分清楚。自20世紀70年代以來，随着醫學影像技術的發展，妊娠期急性胰腺炎患者中膽石症的檢出率逐漸增高，至80年代中、後期，大多數研究認爲，膽道疾病與妊娠期急性胰腺炎密切相關，尤其膽石症是重要原因。國外90年代的文獻報道，妊娠期急性胰腺炎孕産婦及圍産兒死亡已很少發生。而目前國内妊娠期急性胰腺炎孕産婦發生死亡仍占有一定比例，其妊娠丢失率也較高。
　　一、妊娠期急性胰腺炎的發病率
    妊娠期急性胰腺炎的平均發病年齡約爲25歲，一半以上的患者年齡小于30歲，這與一般普通孕産婦的年齡構成比大緻相當。既往認爲發病以初産婦多見，但近來也有不同觀點，經産婦發病亦不少見。妊娠期急性胰腺炎雖可發生在妊娠的早、中、晚期以及産褥期中的任一時期，但在這些階段中仍以妊娠晚期最爲常見，妊娠早、中期相對少見，而産褥期發病則較易被誤、漏診。
　　二、妊娠與急性胰腺炎的相互影響
　　妊娠期由于子宮增大，妊娠劇吐以及分娩屏氣等因素腹壓有升高傾向，加上此期高蛋白、高脂肪飲食，肝、膽、胰負荷明顯增加，胰管内壓升高。此外，腸道吸收脂肪酸的能力也大大增強，脂肪積存較多，認爲大量腹膜後脂肪增加可能是胰腺炎容易發生壞死、繼發感染和形成膿腫的重要因素。值得提出的是，合體滋養細胞産生的胎盤催乳素(HPL)有顯著的脂肪分解作用，甘油三脂将釋放出大量遊離脂肪酸，這既可引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤，又可造成胰腺小動脈和微循環的急性脂肪栓塞，加重妊娠期急性胰腺炎的病情。
　　妊娠期急性胰腺炎易引發低血容量性休克，胎盤的血液灌流可因此急劇下降。同時，嚴重脫水使血液處于高凝狀态，增多的纖維蛋白和纖維蛋白原沉澱于胎盤的絨毛血管，此時又由于血管内膜常合并炎症，血細胞易集聚形成微血管栓塞，由此，造成血管腔隙變窄，從而進一步影響了胎盤的血液灌注。此外，壞死性胰腺炎時，生化改變明顯異常，血清中間代謝産物的堆積将導緻酮症酸中毒。總之，妊娠期急性胰腺炎的胎兒宮内窘迫發生率可因此明顯上升。 還有學者認爲，妊娠期急性胰腺炎時，肝血流量可驟減40%以上，氧化磷酸化等能量代謝發生障礙，三磷酸腺苷産生減少，凝血因子的合成也将下降，這将增加妊娠期急性胰腺炎患者産時子宮收縮乏力及産後出血的發生。妊娠期急性胰腺炎不隻是胰腺的局部炎症，因其更易并發呼吸衰竭及心功能衰竭等髒器功能障礙，故增加了孕産婦圍産期的死亡率。
　　三、妊娠期急性胰腺炎的臨床表現
　　依據病史、臨床表現、實驗室與影像學檢查，典型的妊娠期急性胰腺炎診斷并不困難。問題是臨床醫師往往忽視妊娠期急性胰腺炎的存在，有些疾病如急性肺炎，穿透性十二指腸潰瘍，脾破裂，腎周圍膿腫，急性闌尾炎，破裂型異位妊娠，妊娠劇吐，先兆子痫等，在妊娠期的臨床表現有時類似于急性胰腺炎的症狀，這些都給診斷帶來了困難。中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎患者最重要的症狀，90%的患者有此主訴，且伴有惡心，嘔吐，腸梗阻和低熱等。妊娠期任何上腹部疼痛均應考慮急性胰腺炎的可能，但妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以輕微甚至不典型，而惡心、嘔吐則較嚴重且頻繁，往往難以解釋。有的患者在發生惡心、嘔吐、腹痛三大症狀前數小時可有進油膩飲食的病史。在妊娠晚期，特别是處于臨産階段，急性胰腺炎的撕裂性上腹部脹痛常被宮縮痛掩蓋或與宮縮痛混淆。在上腹部，居于腹膜後的胰腺在妊娠期易被推移的胃腸和網膜所覆蓋，因此，其腹膜炎與上腹部包塊的體征可不典型。
　　四、妊娠期急性胰腺炎的治療及預後
　　妊娠與非妊娠期急性胰腺炎的處理方法原則上基本相同，但因爲合并産科問題，在治療上也有不同于非妊娠期的特點。經适當的外科與産科處理，妊娠期急性胰腺炎的圍産結局良好，近來的研究認爲其母親死亡率僅3.4%，胎兒搶救成功率達89%。
　　　　1．保守治療：[Page]　 妊娠期急性胰腺炎以保守治療爲主，并要求在重症監護室進行治療。保守治療的目的是通過降低胰酶的合成使胰腺得以休息，方法包括：禁食、胃腸減壓、服用止酸劑以及靜脈補充水電解質等。
　　2． 内鏡治療： 膽石性胰腺炎的首選治療方法是内鏡下Oddi′s括約肌切開術（EST），或放置鼻膽管引流。在重症胰腺炎72 h内行内鏡治療，其并發症（18%）和死亡率（0%）均顯著低于保守治療（54%和13%），但内鏡治療必須在早期實施，一旦胰腺組織發生壞死，病變将不可逆轉。
　　3．手術治療： 妊娠期急性胰腺炎的手術治療作用有限，但若患者對保守處理反應不佳則手術是必要的。其外科手術處理包含兩個方面，既包括對胰腺本身的手術，也包括與胰腺炎相關的膽道疾病的手術。妊娠期急性胰腺炎的最佳手術期應在妊娠中期或産褥期。妊娠中期進行手術較爲安全是因爲此期胎兒器官發育已經完成，自發性流産和早産的可能性較小，況且子宮也未進入上腹腔，對手術野的影響小，而且手術宜在患者症狀好轉後延期施行，急症手術患者的死亡率較高。妊娠晚期主張積極進行保守治療，手術宜安排在分娩後進行，但若腹痛加劇，血清澱粉酶持續上升也可開腹手術。腹部手術時比較好不進行剖宮産，除非遇上産科指征或增大的子宮影響手術操作。
　　4． 産科處理： 妊娠期重症急性胰腺炎的治療是否需終止妊娠是個值得商榷的問題。有作者認爲胎兒宮内死亡、早産、或剖宮産後，胰腺炎的症狀可以緩解。但近來有些報道則認爲，分娩後患者的狀況反而更糟。對于多數患者來說，急性胰腺炎并不是進行治療性流産、引産及分娩的适應證。妊娠期急性胰腺炎治療是否成功，胎兒及新生兒的搶救成功率是重要指标，經适時恰當的外科處理，妊娠期急性胰腺炎妊娠丢失率已有很大程度的下降，終止妊娠時更需注意孕周及胎兒是否有宮内窘迫的征象。