枕後位、枕橫位對孕婦的影響-枕後位、枕橫位對胎兒影響

       枕後位、枕橫位是在分娩過程中，胎頭以枕後位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數能向前轉135o或90o，轉成枕前位自然分娩。僅有5%-10% 胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至分娩後期仍位于母體骨盆後方或側方，緻使分娩發生困難者，稱持續性枕後位。國外報道發病率均爲5%左右。

　　[原因]

　　1.骨盆異常常發生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆入口平面前半部較狹窄，不适合胎頭枕部銜接，後半部較寬，胎頭容易以枕後位或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉，爲适應骨盆形态而成爲持續性枕後位或持續性枕橫位。由于扁平骨盆前後徑短小，均小骨盆各徑線均小，而骨盆入口橫徑最長，胎頭常以枕橫位入盆，由于骨盆偏小，胎頭旋轉困難，胎頭便持續在枕橫位。

　　2.胎頭俯屈不良 若以枕後位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，胎頭前囟成爲胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉向骨盆前方，當前囟轉至前方或側方時，胎頭枕部轉至後方或側方，形成持續性枕後位或持續性枕橫位。

　　3.子宮收縮乏力 影響胎頭下降、俯屈及内旋轉，容易造成持續性枕後位或枕橫位。

　　4.頭盆不稱 頭盆不稱使内旋轉受阻，而呈持續性枕後位或枕橫位。

　　[診斷]

　　1.臨床表現臨産後胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕後位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸内口，常導緻協調性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。因枕骨持續位于骨盆後方壓迫直腸，産婦自覺墜脹及排便感，緻使宮口尚未開全時過早使用腹壓，容易導緻宮頸前唇水腫和産婦疲勞，影響産程進展。持續性枕後位常緻活躍期晚期及第二産程延長。若在陰道口雖已見到胎發，曆經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續順利下降時，應想到可能是持續性枕後位。

　　2.腹部檢查 在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體後方或側方，在對側明顯觸及胎兒肢體。若胎頭己銜接，有時可在胎兒肢體側恥骨聯合上方扪到胎兒颏部。胎心在臍下一側偏外方聽得最響亮，枕後位時因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎心在胎兒肢體側的胎胸部位也能聽到。

　　3.檢查或陰道檢查當肛查宮口部分擴張或開全時，若爲枕後位，感到盆腔後部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上。前囟在骨盆右前方，後囟(枕部)在骨盆左後方則爲枕左後位，反之爲枕右後位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，後囟在骨盆左側方，則爲枕左橫位，反之爲枕右橫位。當出現胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆後方，診斷爲枕後位;若耳廓朝向骨盆側方，診斷爲枕橫位。

　　4.B型超聲檢查 根據胎頭顔面及枕部位置，能準确探清胎頭位置以明确診斷。

　　[分娩機制] 胎頭多以枕橫位或枕後位銜接，在分娩過程中，若不能轉成枕前位時，其分娩機制有:

　　1.枕左(右)後位 胎頭枕部到達中骨盆向後行45o内旋轉，使矢狀縫與骨盆前後徑一緻。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕後位。其分娩方式有:

　　(1)胎頭俯屈較好:胎頭繼續下降，前囟先露抵達恥骨聯合下時，以前囟爲支點，胎頭繼續俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯合下娩出額、鼻、口、颏。此種分娩方式爲枕後位經陰道助娩最常見的方式。

　　(2)胎頭俯屈不良:當鼻根出現在恥骨聯合下緣時，以鼻根爲支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然後胎頭仰伸，便鼻、口、颏部相繼由恥骨聯合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉，胎兒娩出更加困難，多需手術助産。

　　2.枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無内旋轉動作，或枕後位的胎頭枕部僅向前旋轉45o。成爲持續性枕橫位。持續性枕橫位雖能經陰道分娩，但多數需用手或行胎頭吸引術将胎頭轉成枕前位娩出。

　　[對母兒影響]

　　1.對産婦的影響 胎位異常導緻繼發性宮縮乏力，使産程延長，常需手術助産，容易發生軟産道損傷，增加産後出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟産道，可發生缺血壞死脫落，形成生殖道瘘。

　　2.對胎兒的影響 第二産程延長和手術助産機會增多，常出現胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

　　[處理] 持續性枕後位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試産。試産時應嚴密觀察産程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。

　　1.第一産程

　　(1)潛伏期:需保證産婦充分營養與休息。若有情緒緊張，睡眠不好可給予派替啶或。讓産婦朝向胎背的對側方向側卧，以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳，應盡早靜脈滴注縮宮素。

　　(2)活躍期:宮口開大3-4cm産程停滞除外頭盆不稱可行人工破膜，若産力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若宮口開大每小時lcm以上，伴胎先露部下降，多能經陰道分娩。在試産過程中，出現胎兒窘迫征象，應行剖宮産術結束分娩。若經過上述處理效果不佳，每小時宮口開大

　　2.第二産程若第二産程進展緩慢，初産婦己近2小時，經産婦已近1小時，應行陰道檢查。當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手将胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前後徑一緻，或自然分娩，或陰道助産(低位産鉗術或胎頭吸引術)。若轉成枕前位有困難時，也可向後轉成正枕後位，再以産鉗助産。若以枕後位娩出時，需作較大的會陰後-斜切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮産術，中位産鉗禁止使用。

　　3.第三産程 因産程延長，容易發生産後宮縮乏力，胎盤娩出後應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發生産後出血。有軟産道裂傷者，應及時修補。新生兒應重點監護。凡行手術助産及有軟産道裂傷者，産後應給予抗生素預防感染。