子宮破裂

    【概述】

    子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發生破裂稱爲子宮破裂（rupture of uterus）。多發生在分娩期，與阻塞性分娩、不适當難産手術、濫用宮縮劑、妊娠子宮外傷和子宮手術瘢痕愈合不良等因素有關，個别發生在晚期妊娠。子宮破裂爲産科最嚴重并發症之一，常引起母兒死亡。其發生率爲判斷一個地區産科質量标準之一。近年來我國随着産科工作者的數量和質量的提高，城鄉婦幼衛生三級保健網的建立和逐步健全，其發生率已顯著下降。

    【病因】 

    （一）分娩梗阻　在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正（特别是忽略性橫位）、胎兒或軟産道畸形等情況下，胎兒下降受阻，宮縮亢進過強，子宮上段肌層因收縮和縮複而愈來愈厚，下段被動伸長撐薄，此時如不處理，或處理不當（如暴力行陰道助産手術、内倒轉術或毀胎術等），是造成子宮破裂的首要原因。

    （二）子宮肌層薄弱　如前次剖宮産（尤其是古典式）或肌瘤剜除術後的子宮疤痕以及多胎經産婦多次刮宮所緻的宮壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強烈宮縮甚至在正常宮縮時發生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。
    （三）分娩時濫用催産素　不注意使用催産素的适應證和使用的方法，緻産生強烈宮縮，而宮口一時不能擴大或先露下降受阻，亦可造成子宮破裂。

    【診斷】

    診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據病史、分娩經過、臨床表現及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂隻有在嚴密觀察下方能發現。個别晚期妊娠破裂者，隻有出現子宮破裂的症狀和體征時方能确診。

    别難産病例經多次陰道檢查，可能感染出現腹膜炎而表現爲類似子宮破裂症象。陰道檢查時由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸猶如隻隔腹壁，有時容易誤診爲子宮破裂，這種情況胎體不會進入腹腔，而妊娠子宮也不會縮小而位于胎體旁側。 

    【治療措施】

    發現先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。比較好能盡快行剖宮産術，術中注意檢查子宮是否已有破裂。

    子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應經陰道先娩出胎兒，這會使裂口擴大，增加出血，促使感染擴散，應迅速剖腹取出死胎，視患者狀态、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀态欠佳時，可作裂口修補縫合，有子女者結紮輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應及時修補。

    子宮破裂多伴有嚴重的出血及存在感染，術前應輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進行抗休克治療，術中、術後應用較大劑量廣譜抗生素控制感染。

    【臨床表現】

    子宮破裂可發生在妊娠晚期尚未臨産時，但大多數發生在臨産過程中分娩遇有困難時，表現爲産程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數可分爲先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

    1.先兆子宮破裂  在臨産過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱爲病理縮複環（pathologic retraction ring）。此時，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。産婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血，出現排尿困難，血尿形成。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況若不立即解除，子宮将很快在病理縮複環處及其下方發生破裂。

    2.子宮破裂 根據破裂程度，可分爲完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。

    （1）完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，産婦常感撕裂狀劇烈腹痛，随之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但随着血液、羊水及胎兒進入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失（胎兒進入腹腔内），曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸緻膀胱破裂。若已确診爲子宮破裂，則不必再經陰道檢查子宮破裂口。若因催産素注射所緻子宮破裂者，産婦在注藥後感到子宮強烈收縮，突然劇痛，先露部随即上升、消失，腹部檢查如上所見。

    子宮瘢痕破裂者可發生在妊娠後期，但更多發生在分娩過程。開始時腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時可能子宮瘢痕有裂開，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宮産，胎兒可能經破裂口進入腹腔，産生類似上述子宮破裂的症狀和體征。

    （2）不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔内。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶内血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規則。 

    【預防】

    健全三級保健網，宣傳孕婦保健知識，加強産前檢查，密切觀察産程，避免忽略性難産的發生。有剖宮産史或子宮切開手術史者，應提前住院待産，根據指征及前次手術情況決定本次分娩途徑，若無阻塞性難産存在，也可在嚴密觀察下經陰道分娩。對催産素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征、方法應嚴格掌握，避免濫用。