妊娠合并病毒性肝炎應該如何治療？
https://daz120.org 2008-11-05 17:03:36
關鍵詞：妊娠合并病毒性肝炎
妊娠合并甲型肝炎
目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：
（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和複合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。
（2）由于甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流産或中期妊娠引産。由于肝功能受損可影響母體代謝、産生缺氧等，以緻較易發生早産，所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早産先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗（NST）及B超等生物物理指标監護，臨産過程中注意縮短第二産程、預防産後出血和産褥感染。
（3）關于哺乳。分娩後甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康複。
妊娠合并乙型肝炎
（1）一般治療：除應在肝炎急性期予以隔離和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道症狀較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。
（2）保肝藥物的應用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C爲機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌内注射維生素E50mg，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力甯80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血症者，可予适量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。
（3）中草藥治療：以清熱利濕爲主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日一貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床症狀有益。
（4）産科處理
1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下，可行人工流産術。因爲妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引産術，以免由于引産而引起不良後果。
2）分娩與産褥期：必須注意以下3個方面：①防止出血；②防止感染：應在産後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；③密切注意臨床症狀及肝功能檢測結果，防止病情發展。
從産科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，産程雖然進展良好，亦應适當縮短第二産程而行産鉗助産，有利減少産婦的體力消耗及減少新生兒窒息。産後應常規留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指标。
（5）新生兒的處理：近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生後24小時内、出生後1個月及6個月各皮内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生後再肌注一支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。
妊娠合并重症肝炎
（1）一般處理：①需專人護理，正确記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能爲6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。
（2）輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍幹血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。
（3）胰高糖素1mg加正規胰島素8u，10%10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。
（4）可用幹擾素每日300萬u，連續7～14天，肌内注射，也可每次100萬u，每日3次肌内注射。
（5）胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱爲胎肝細胞移植。
（6）14-氨基酸-800 250ml或複方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進肝髒情況好轉。
（7）10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。
（8）無論有無感染征象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。
并發彌散性血管内凝血（DIC）的處理
（1）妊娠合并重症肝炎并發DIC的診斷标準：①血小闆≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。
（2）并發DIC之處理：根據産科特點，在無産兆而發生DIC時，可用肝素，首次劑量爲25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鍾左右滴完），之後再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以後再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨産或在産後24小時之内發生DIC者，應以輸溫鮮血、凍幹血漿等爲主，而不宜貿然使用肝素。因爲此時已有嚴重的凝血因子缺乏，加之産後子宮血窦開放本身即易出敵國，所以如肝素使用不當，可更加重出血。
産科處理：入院後必須按急症處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍幹血漿，有肝昏迷者積極治療24小時後，應盡快結束分娩。根據上海醫科大學婦産科醫院1990年資料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例經輸鮮血、白蛋白、血漿，并适時、适量應用肝素後适時行剖宮産甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮産術後因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未産死亡；另11例分娩後，僅4例存活，存活的4例中其中有3例爲經産婦早産，1例爲初産婦，産後肝昏迷加重，最後使用胎肝細胞移植得救。
由以上的數據說明此等患者的産科處理原則如下：
（1）經産婦早産者可在上述積極治療情況下，經陰道分娩。
（2）凡初産婦且已足月或近足月者，應在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮産術，但術後禁用哌替定（度冷丁）等鎮痛藥，以免加重肝髒負擔使病情加劇，甚或死亡。
（3）術後行繼續支持療法和給廣譜抗生素預防感染。
目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：
（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和複合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。
（2）由于甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流産或中期妊娠引産。由于肝功能受損可影響母體代謝、産生缺氧等，以緻較易發生早産，所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早産先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗（NST）及B超等生物物理指标監護，臨産過程中注意縮短第二産程、預防産後出血和産褥感染。
（3）關于哺乳。分娩後甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康複。
妊娠合并乙型肝炎
（1）一般治療：除應在肝炎急性期予以隔離和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道症狀較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。
（2）保肝藥物的應用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C爲機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌内注射維生素E50mg，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力甯80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血症者，可予适量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。
（3）中草藥治療：以清熱利濕爲主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日一貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床症狀有益。
（4）産科處理
1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下，可行人工流産術。因爲妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引産術，以免由于引産而引起不良後果。
2）分娩與産褥期：必須注意以下3個方面：①防止出血；②防止感染：應在産後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；③密切注意臨床症狀及肝功能檢測結果，防止病情發展。
從産科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，産程雖然進展良好，亦應适當縮短第二産程而行産鉗助産，有利減少産婦的體力消耗及減少新生兒窒息。産後應常規留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指标。
（5）新生兒的處理：近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生後24小時内、出生後1個月及6個月各皮内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生後再肌注一支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。
妊娠合并重症肝炎
（1）一般處理：①需專人護理，正确記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能爲6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。
（2）輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍幹血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。
（3）胰高糖素1mg加正規胰島素8u，10%10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。
（4）可用幹擾素每日300萬u，連續7～14天，肌内注射，也可每次100萬u，每日3次肌内注射。
（5）胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱爲胎肝細胞移植。
（6）14-氨基酸-800 250ml或複方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進肝髒情況好轉。
（7）10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。
（8）無論有無感染征象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。
并發彌散性血管内凝血（DIC）的處理
（1）妊娠合并重症肝炎并發DIC的診斷标準：①血小闆≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。
（2）并發DIC之處理：根據産科特點，在無産兆而發生DIC時，可用肝素，首次劑量爲25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鍾左右滴完），之後再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以後再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨産或在産後24小時之内發生DIC者，應以輸溫鮮血、凍幹血漿等爲主，而不宜貿然使用肝素。因爲此時已有嚴重的凝血因子缺乏，加之産後子宮血窦開放本身即易出敵國，所以如肝素使用不當，可更加重出血。
産科處理：入院後必須按急症處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍幹血漿，有肝昏迷者積極治療24小時後，應盡快結束分娩。根據上海醫科大學婦産科醫院1990年資料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例經輸鮮血、白蛋白、血漿，并适時、适量應用肝素後适時行剖宮産甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮産術後因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未産死亡；另11例分娩後，僅4例存活，存活的4例中其中有3例爲經産婦早産，1例爲初産婦，産後肝昏迷加重，最後使用胎肝細胞移植得救。
由以上的數據說明此等患者的産科處理原則如下：
（1）經産婦早産者可在上述積極治療情況下，經陰道分娩。
（2）凡初産婦且已足月或近足月者，應在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮産術，但術後禁用哌替定（度冷丁）等鎮痛藥，以免加重肝髒負擔使病情加劇，甚或死亡。
（3）術後行繼續支持療法和給廣譜抗生素預防感染。
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