妊娠合并急性病毒性肝炎

    病毒性肝炎流行廣泛，是嚴重危害人類健康的傳染病。妊娠期間尤易，孕婦肝炎發病率爲非孕婦的6倍，暴發性肝炎約爲非孕婦的66倍。

    1、病因

    系由肝炎病毒引起的傳染病。可以通過病人排洩物或接觸的食物，食具等傳染，也可經輸血、注射等途徑傳播。

    2、妊娠對肝炎的影響

    孕婦對營養物質的需要量明顯增加，尤其在妊娠晚期熱卡的需要量比孕前增加20%；孕期的基礎代謝率增高，孕婦肝髒負擔加重，加上分娩時消耗，出血等均使患病孕婦的肝髒進一步受到損害。如果出現妊娠高血壓綜合征等并發症，将緻病情急劇惡化；而且肝髒是性激素的重要生物轉化場所，孕期内源性雌激素顯著增多，加重了肝髒負擔，故肝病患者體内可出現雌激素潴留。由于上述種種原因，妊娠期間肝髒負擔明顯加重，孕婦容易感染病毒性肝炎。孕婦營養消耗多，往往促使原來的病情惡化。因此，孕婦患肝炎時病情也較非孕時爲重，重症肝炎多發生于妊娠晚期，孕婦患肝炎後特别容易轉爲慢性。

    3、病毒性肝炎對妊娠的影響

    （1）對母體的影響：妊娠時肝炎的症狀和體征與非孕患者一樣，隻是病勢比非孕者爲重，并發肝功能衰竭機率增高。有人認爲可能與肝髒對醛固酮的滅活能力下降有關，所以在妊娠晚期發病時，妊娠高血壓綜合征的發生率明顯增高，約達30%，與此相關的并發症随之增加。肝炎患者的凝血因子合成功能減退，分娩時容易發生産後出血。

    （2）對胎兒的影響：

    ①妊娠早期患病，胎兒畸形及流産發生增高。

    ②患者食欲不振、營養差、影響胎兒宮内發育。

    ③妊娠晚期患病時，早産及圍産死亡率明顯增高。

    ④病毒可以通過胎盤感染胎兒，也可以在分娩時接觸母血、羊水以及産生後接觸、母乳喂養等途徑使嬰兒受感染。

    4、診斷

    妊娠合并病毒性肝炎的診斷比非孕期困難，尤其在妊娠晚期，不能單憑谷氨酸酸轉氨酶（SGPT）的升高作診斷。

    （1）詳細詢問病史，尤其與乙型肝炎有關的流行病學情況。注意與肝炎病人密切接觸及輸血史、注射史等，再結合病人主訴、臨床表現，體征及實驗室資料進行全面分析判斷。

    （2）妊娠時易發生重症肝炎，尤以妊娠晚期爲多見。重症肝炎多于發病7～10天後病情突然加劇，黃疸進行性加深，伴有高度乏力及持續性嘔吐，繼而出現神志障礙及撲翼樣震顫，往往來不及搶救迅速陷入昏迷。妊娠合并重症肝炎的診斷依據是：

    ①黃疸迅速加深。

    ②肝髒進行性縮小。

    ③出現中毒性臌腸。

    ④肝臭氣味。

    ⑤不同程度的肝性腦病表現。

    ⑥全身出血傾向、凝血酶元時間延長。

    （3）每個孕婦均應進行肝功能試驗，妊娠期肝炎患者谷氨酸酸轉氨酶（SGPT）的升高，往往較谷氨酸草酰乙酸轉氨酶（SGOT）及血清膽紅素值上升明顯。乙型肝炎表面抗原（HbsAg）陽性時有臨床意義，條件允許還應該檢查肝炎病毒抗原體系統常用的标志項目。

    （4）借助病史、體生及輔助檢查方法需與以下疾病上鑒别：妊娠劇吐、妊娠高血壓綜合征、妊娠肝内膽汁淤積症、妊娠急性脂肪肝以及藥物性肝炎等。

    5、治療與護理

    肝炎患者原則上不宜妊娠。已經懷孕不能終止者，需與内科配合處理，加強高危門診咨詢指導，保證休息、加強營養、配合保肝措施、預防體力消耗及産後出血。

    （1）孕期：

    ①早孕時期應行人工流産，重症者積極治療肝炎，病情好轉後再考慮人工流産。

    ②妊娠中、晚期，一般不宜終止。需積極保肝治療，例如保證休息，補充蛋白質、葡萄糖及維生素B、C、K1。選有護肝藥物，避免應用可能損害肝髒的藥物，禁用四環素等，同時需要嚴密監護病情，預防早産及妊娠高血壓綜合征的發生。

    ③嚴格消毒隔離措施，患者用物應定期紫外線照射後，再用2～4‰過氧乙酸浸泡，護理患者後需用1‰過氧乙酸浸泡雙手5分鍾後再護理新病人。

    （2）臨産及分娩期：

    ①醫院應設有隔離待産室及分娩室，主動熱情護理肝炎孕婦，消除其孤獨和自卑心理，促進産程正常進展。

    ②無特殊情況選擇陰道分娩方式爲宜，嚴密觀察産程進展、監護胎心變化，産時嚴格消毒，使用對肝髒損傷小的抗生素，預防産道及腸道中細菌擴散。

    ③有出血傾向者，靜脈給予維生素K、止血芳酸等，必要時輸新鮮血。

    ④減少孕婦體力消耗、盡量縮短第二産程及時使用宮縮劑，減少産後出血。

    ⑤分娩過程所用物品，應嚴格消毒，并按肝炎病員的隔離要求進行隔離處理。

    ⑥重症肝炎患者需配合内科監護治療，警惕DIC的臨床體征。需用肝素治療時，必須補充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ，用藥劑量按病情及凝血功能調整。臨産間及産後12小時内不宜使用肝素，以免發生緻命性創面出血。

    ⑦産婦應在隔離房間分娩，如條件不允許，分娩結束後要進行房間空氣消毒。即用1～2%過氧乙酸空氣噴霧法，劑量爲0.16%g/m2,噴霧時間爲10～15分鍾，密閉30分鍾；房間的門窗和床及所接觸的其他用具，可用1～3%來蘇或5%漂刷洗、浸泡或噴灑。

    （3）産褥期：

    ①按肝炎病員護理外，需加強産後護理，保持外陰清潔，觀察子宮複舊情況，發現情況及時與醫師聯系配合處理。

    ②嚴格卧床休息，直到症狀與肝功能明顯好轉。住隔離房間，行床邊隔離及胃腸道隔離，至少40天。

    ③提供高糖、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪及含大量維生素的飲食，忌用灑精飲料。肝功能嚴重障礙，可能出現肝功能衰竭者，給予低蛋白飲食，以預防氮血症的發生，并遵循少量多餐原則。

    ④肝炎患者停止哺乳以減少母體消耗，回奶時避免使用雌激素類制劑。

    ⑤嚴密觀察病情變化，預防并發症，如有肝昏迷前驅症狀，及時與醫師聯系。做好床邊護理，必要時加用床欄。

    ⑥幫助患者落實避孕措施。

    6、預防

    在肝炎的流行地區，孕婦的飲食應注意富于蛋白質，碳水化合物和維生素等，以增強抵抗力。加強衛生宣傳，注意環境衛生和個人衛生，發現肝炎病人，要嚴格隔離，避免接觸傳染。對有肝炎接觸史的孕婦，及早注射丙種球蛋白或胎盤球蛋白。對有黃疸的孕婦，應詳細檢查，及早确診，及時隔離和治療。