多胎妊娠

    【概述】

　　一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒，稱爲多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發症多，圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。爲改善妊娠結局，除早期确診外，應加強孕期保健并重視分娩期處理。

    【病因學】

　　1.遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發生率增加。單卵雙胎與遺傳無關。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身爲雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫爲雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。

　　2.年齡及産次：年齡對單卵雙胎發生率的影響不明顯。Hauser等發現單卵雙胎發生率在20歲以下婦女爲3‰,＞40歲者爲4.5‰。雙卵雙胎發生率随年齡的增長顯著升高，在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰。産次增加，雙胎發生率也增加，Chai等（1988）報道初産婦爲21.3‰,多産婦爲26‰。

　　3.内源性促性腺激素：自發性雙卵雙胎的發生與體内促卵泡激素（FSH）水平較高有關。Mastin等（1984）發現分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥後1個月受孕，發生雙卵雙胎的比率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導緻多個始基卵泡發育成熟的結果。

　　4.促排卵藥物的應用：多胎妊娠是藥物誘發排卵的主要并發症。與個體反應差異、劑量過大有關。應用人類絕經期促性腺激素（HMG）治療過程中易發生卵巢過度刺激，以緻多發性排卵，發生雙胎的機會将增加20%～40%。

    【臨床表現】

　　多胎妊娠時，早孕反應較重，持續時間較長。孕10周以後，子宮體積明顯大于單胎妊娠，至孕24周後更增長迅速。孕晚期，由于過度增大的子宮推擠橫膈向上，使肺部受壓及膈肌活動幅度減小，常有呼吸困難；由于過度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流，常緻下肢及腹壁水腫，下肢及外陰陰道靜脈曲張。此外，多胎妊娠期間并發症特多，包括一般的與特殊的并發症。

    【并發症】

　　一、一般并發症

　　1.流産：雙胎妊娠的自然流産率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個數越多，流産危險性越大，與胚胎畸形、胎盤發育異常、胎盤血液循環障礙及宮腔容積相對狹窄有關。

　　2.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數又是雙卵雙胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚，宮内壓迫可緻畸形足、先天性髋關節脫位等胎兒局部畸形，但與胎盤類型無關，亦無染色體異常增多的依據。

　　3.胎兒宮内生長遲緩：30孕周以前，雙胎胎兒的生長速度與單胎相似，此後即減慢。宮内生長遲緩的發生率爲12%～34%，其程度随孕周的增長而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。

　　4.貧血：由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良，妊娠後半期多有缺鐵性貧血。孕期葉酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量不足或胃腸吸收障礙而缺乏，易緻巨幼紅細胞性貧血。

　　5.妊娠高血壓綜合征：發生率爲單胎妊娠的3倍，症狀出現早且重症居多，往往不易控制，子痫發症率亦高。

　　6.羊水過多：5%～10%雙胎妊娠發生羊水過多，發生率爲單胎妊娠的10倍，尤其多見于單卵雙胎，且常發生在其中的一個胎兒。

　　7.前置胎盤：由于胎盤面積大，易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸内口，形成前置胎盤，發生率比單胎高1倍。

　　8.早産：由于子宮過度伸展，尤其胎兒個數多、并發羊水過多時，宮内壓力過高，早産發生率高。多數早産爲自然發生，或因胎膜早破後發生。據統計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。

　　二、特殊并發症

　　1.雙胎輸血綜合征：主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發症，由于兩個胎兒的血液循環經胎盤吻合血管溝通，發生血液轉輸從而血流不均衡引起。

　　2.雙胎之一宮内死亡：多胎妊娠時，不但流産、早産比單胎多，發生胎兒宮内死亡亦多。有時，雙胎之一死于宮内，另一胎兒卻繼續生長發育。

    【診斷】

　　根據病史、産科檢查，多胎妊娠的診斷不難确立，有疑問時可借助于B型超聲顯像等輔助檢查。

　　1. 病史：雙方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵藥物治療；早孕反應較重；進入孕中期後，體重增加多、下腹作脹不适。

　　2.産科檢查

　　（1）子宮體積明顯大于相應孕周。

　　（2）觸及3個或是個以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔内多處。

　　（3）在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率雖相差不多，但兩個胎心音心之間相隔一無音區。

　　3.輔助檢查

　　（1）B型超聲檢查：是目前确診多胎妊娠的最主要方法。應用B型超聲顯像儀經腹檢查，早在孕6周時，即可顯示着床在宮内不同部位的胚囊個數，每個胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環特征的液性光環。至孕7周末以後，胚芽内出現有節律搏動的原始心管。孕12周後，胎頭顯像，可測出各胎頭的雙頂徑。随孕周的增長，診斷正确率可達100%。故臨床疑爲多胎妊娠多，應繼續随訪，直至胎兒個數完全确定。

　　（2）多普勒超聲檢查：孕12周後後，用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音。

　　（3）血清甲胎蛋白測定：亦有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時，29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高；三胎時，爲44.8%；四胎及四胎以上，則達80.0%。因此，篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時，提示多胎可能，需進一步檢查。

　　B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，可依次采取下列步驟：①如見兩個胎盤，爲雙絨毛膜性；②若僅一個胎盤，決定每一胎兒的性别，異性爲雙絨毛膜妊娠；③如雙胎性别相同，仔細掃查分隔膜，4層肯定爲雙絨毛膜雙羊膜，2層爲單絨毛膜雙羊膜。妊娠進入中期後，通過系列B超監測，倘若發現：①兩個胎兒發育不一緻，胎兒雙頂徑差＞5mm或頭圍差＞5%、腹圍差＞20mm；②羊水量有顯著差異；③一個胎兒出現水腫，即可作出慢性輸血綜合征的診斷。

    【治療措施】

　　妊娠期處理

　　1.孕期保健：确診爲多胎妊娠後，應根據孕婦營養狀況，建議調整食譜，以增加熱量、蛋白質、礦物質、維生素及必需要脂肪酸的攝入爲原則，并适當補充鐵劑及葉酸。孕中期後，囑多卧床休息，可增進子宮血流量而增加胎兒體重；可減低子宮頸承受的宮内壓力而減少早産發生率。加強産前檢查，以利及早發現與及時治療并發症，如貧血、妊娠高血壓綜合征等；系列監測胎兒生長發育情況及胎盤功能。雙胎孕婦于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及卧床休息，酌情應用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環紮術；孕後期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟。

　　2.雙胎之一宮内死亡的處理：在當前廣泛應用B超檢查進行圍産監護的情況下，結合臨床表現，雙胎之一宮内死亡的診斷并不困難。至于是否需要處理，則取決于确診時間。如果胎兒之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。孕3個月以後死亡的胎兒，由于軀幹尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，不需要采取措施。孕3個月以後死亡的胎兒，由于軀幹尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。對于雙胎之一在孕中期以後死亡的處理要點在于監護活存胎兒的繼續生長發育情況、羊水量、胎盤功能，以及監測母體凝血功能，主要是血漿纖維蛋白原濃度、凝血酶原時間、白陶土部分凝血活酶時間、血小闆計數與纖維蛋白降解産物量，并發妊娠高血壓綜合征者尤需注意。纖維蛋白原在肝髒内生成，肝髒正常時，血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管内凝血時，可因消耗與生成達到動态平衡而纖維蛋白原下降不明顯。倘若另一胎兒繼續生長發育良好，孕母血漿纖維蛋白原水平穩定，可以繼續觀察。在這過程中，一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計胎兒出生後可存活，應适時引産，終止妊娠。臨産後應備鮮血、纖維蛋白原以防産後出血。如果胎齡＜34周，爲提高胎兒成活率，可考慮應用小劑量肝素治療。肝素可對抗凝血活酶，防礙凝血酶原變爲凝血酶；可對抗凝血酶的作用；并能阻止血小闆凝集和破壞。由于分子較大，肝素不能通過胎盤，故應用于孕婦不會影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h，靜脈滴注，用藥期間以試管凝血時間指标監護，維持在20分鍾左右。通常應用肝素24～28小時後，足以使血漿纖維蛋白原水平回升，爾後酌情減量，适時引産。

　　胎兒間存在血液轉輸的最理想治療是消除胎盤吻合血管。應用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管，加以鉗夾或用激光凝固血管内血液以陰斷轉輸業已實驗成功，不久可望用于臨床。目前，唯有進行胎兒輸血，在B超引導下，經母體腹壁穿刺胎兒腹腔或臍靜脈輸血；或通過胎兒鏡作臍動脈輸血。在病情發展至嚴重程度以前，兼顧胎兒成熟度，适時 終止妊娠。重症雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下，亦有主張進行選擇性減胎，以期另一胎兒能成活。

　　出生後的治療，以交換輸血量爲有效。供血兒重度貧血，受血兒紅細胞比容＞0.75時，即可交換輸血。根據紅細胞比容決定輸血量。受血兒換血，10～15ml/kg，輸入血漿或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循環。供血兒紅蛋白＜130g/L，即應輸血。

　　4.爲避免高胎數多胎妊娠以提高妊娠成功率，國外不少學者主張在妊娠早期進行選擇性減胎以減少發育中的胚胎個數，使多胎妊娠轉變爲雙胎妊娠，既可達到生育目的，又可消除高胎數多胎妊娠的内險象環生及不良預後。當前所采取的兩種操作方法，均在B超檢查引導下進行：

　　（1）經腹：選擇貼近鏡壁、占據宮腔最高位的胎囊，經腹穿刺，進入胎囊、胎兒胸腔或胎兒心髒，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎心髒停搏。

　　（2）經陰道：選擇接近陰道探頭的胎囊，經陰道穹窿穿刺子宮壁再進入胎囊、胎兒胸腔，注射15%kCl 2ml；或将穿刺針通過導管與20ml針筒連接，刺入胎囊後，使針尖貼近胚胎，爾後突然抽吸以導緻胚胎心髒停搏。

　　不過，關于高胎數多胎妊娠是否适宜在孕早期進行選擇性減胎問題，仍然存在急議。有些學者認爲意義不大，易緻完全流産，于其事後消極補救，不如事先積極防止，呼呈：①掌握促排卵藥物的劑量，尤其是HMG，以免過度刺激卵巢；②減少一次移植配子、胚胎的數目。

　　分娩期處理

　　1.分娩方式的選擇：關于雙胎的分娩方式，圍繞分娩發動時的孕周及胎先露組合類型頗多争議。從孕齡角度言，目前認爲＜34周的雙胎妊娠以經陰道分娩爲宜。從胎先露組合類型考慮，目前普遍贊同：①頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子痫；或胎膜早破繼發子宮收縮乏力，經相主尖處理不見好轉，否則無剖宮産指征。②第一胎兒橫位爲剖宮産指征。③第一胎兒臀位，在無法保證經陰道分娩安全時，亦以剖宮産爲妥。Olofsson等（1985）主張妊娠＞36周，第一胎兒爲臀位時，處理與單胎臀位相同，應行骨盆X線測量，以真結合徑115mm及出口前後徑+坐骨結節間徑+坐骨棘間徑=325mm爲臨界标準，低于此标準者行剖宮産術。

　　關于頭-臀或頭-橫位時，第一胎兒經陰道分娩後，非頭位第**兒的分娩方式也存在争議。有人主張不論第**兒爲臀位或橫位，一律外倒轉成頭位。不過，一般認爲仍以臀位分娩或内倒轉後臀位抽出爲上策。以往認爲前次剖宮産後容許陰道分娩的準則爲單胎、頭位、子宮下段橫切口，近年來的研究反映不符合上列準則亦可獲得母兒良好結局，提示選擇适當，剖宮産後雙胎妊娠可予試産。

　　至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多數主張選擇陰道分娩，由于分娩時易于發生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等，應快速結束，僅在有産科并發症時施行剖宮産術。

　　2.陰道分娩三産程的處理：雙胎妊娠決定經陰道分娩，臨産後第一産程的處理，原則上與單胎妊娠無區别。若第一胎兒的胎膜自破并發臍帶脫垂，應立即作内診，用手上推胎先露，避免臍帶受壓，急行剖宮産。若宮縮乏力緻産程延長，可使用常規劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮，但效果不顯者，宜改行剖宮産。

　　産程進展順利，在第一胎兒即将出生之前，予以靜脈輸液，爲輸血作好準備。娩出第一胎兒不宜過速，以防發生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出後，立即斷臍，胎盤側臍帶斷端必須夾緊，以防造成第**兒失血；立即作腹部檢查，盡可能扶正第**兒使呈縱産式，以防由于宮内壓力突然減低及宮腔容積仍然較大，活動範圍大而轉成橫位。陰道檢查明确胎産式及胎先露，肯定爲頭或臀先露後，适當壓迫宮底部，密切監測胎心音，耐心等待。若5分鍾後，仍無動靜而宮縮減弱，在監測胎心的同時，予以人工破膜，或再予靜脈滴注常規劑量縮宮素，因過早幹預，易使宮内壓力降低過快及增加胎兒損傷。鑒于第一胎兒娩出後，子宮收縮使子宮胎盤血流量減少，可能影響宮内胎兒的血氧供給，以及有可能子宮頸縮複形成收縮環影響宮内胎兒娩出，宜争取在20分鍾内結束分娩。如發現臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離，應及時用産鉗助産或行臀位牽引術娩出第**兒；如胎頭高浮，爲搶救胎兒，可行内倒轉及臀牽引術。如第**兒爲橫位，可在宮縮間歇期試行外倒轉使轉成頭位或臀位；如不成功，應立即破膜作内倒轉及臀牽引術娩出之。在第**兒前肩娩出時，靜脈推注0.2mg（高血壓者禁用），再加速縮宮素滴注。第**兒娩出後，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況，積極處理第三産程以防産後出血。胎盤娩出後，應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據胎盤、胎膜的組成情況，進一步判斷爲單卵或雙卵雙胎。産後2小時，産婦血壓及心率平穩後，減輕砂袋重量；24小時後撤去。

　　三胎及三胎以上妊娠經陰道分娩的處理與雙胎妊娠相仿。

　　3.雙胎兩頭交鎖或碰撞的處理：雙胎妊娠第一胎兒爲臀先露、第**兒爲頭先露時，分娩過程中有可能發生兩頭交鎖，亦即在第一胎兒逐漸下降過程中，第**兒的頭部已搶先降入骨盆内，以緻兩個胎兒的颏部相互鈎住而造成難産。該種特殊分娩期并發症少見，主要發生于胎兒較小或骨盆過大的産婦，尤其是單羊膜雙胎，或第**兒的羊膜囊早破的情況下。産程中如發現第一胎兒下降緩慢，即應警惕有兩頭交鎖的可能，及時作X線攝片可明确診斷。一旦發生兩頭交鎖，手法複位相當困難。如第一胎兒存活，以急行剖宮産術爲宜。如發現晚，第一胎兒已死亡，可行斷頭術以保全第**兒；要是手術難度高，不宜延遲，應立即剖宮産以搶救第**兒。

　　雙胎的兩個胎兒均爲頭先露時，倘若胎兒較小而産婦骨盆寬大，有可能兩個胎頭同時入盆，互相碰撞而導緻阻塞性難産。在分娩過程中，如子宮口已将開全而第一胎兒下降緩慢，應及早進行陰道檢查。要是結合腹部檢查證實第**頭的最寬部分已低于恥骨聯合，可經陰道、子宮頸伸指上推第**頭讓道，使第一胎頭得以下降。