多胎妊娠爲什麽行選擇性減胎術？

　  随着促排卵藥物的普遍應用和輔助生育技術的開展，使妊娠率提高，但多胎妊娠成爲重要的并發症。多胎孕婦在妊娠期和分娩時往往出現多種并發症，嚴重威脅母嬰安全。随着胎數的增加，圍産兒病死率及發病率也明顯增加，即使多個早産兒存活，其體格與智能素質也可能下降。爲了有效而安全地控制胚胎和分娩數目，提高存活兒的成熟與質量，減少多胎妊娠對母嬰的損害，實施多胎妊娠選擇性減胎術非常必要。從1992年1月—1997年12月，我院生殖醫學中心對11例3胎以上的多胎妊娠孕婦施行了早期選擇性減胎術。現将有關治療及護理介紹如下。

　  1　臨床資料

　　本組11例孕婦早期胚胎着床43個，自然消失2個，于妊娠8周～11周實施選擇性減胎術，減滅胚胎19個。其中2例于減胎術後2周内全部流産、早産1例、足月分娩4例、晚期流産3例、繼續妊娠1例。所有保留胎兒發育未見異常，詳見表1。

　  表1　11例多胎妊娠早期選擇性減胎術情況

　  序号　早妊　　減胎　　減滅　　保留　　陰道　　　妊娠結局
　  　　　胎數　　孕周　　胎數　　胎數　　流血 　
　  1　　　3　　　8　　　　1　　　2　　　有　　　　23周流産
　  2　　　5　　　8　　　　4　　　1　　　有　　　　術後全部流産
　  3　　　3　　　8　　　　1　　　2　　　無　　　　雙胎活嬰
　  4　　　4　　　11 　　　1　　　3　　　有　　　　3胎早産
　  5　　　3　　　8　　　　1　　　2　　　有　　　　雙胎活嬰
　  6　　　4　　　8　　　　1　　　2　　　有　　　　26周流産
　  7　　　4　　　8　　　　2　　　2　　　有　　　　雙胎活嬰
　  8　　　4　　　8　　　　2　　　2　　　無　　　　24周流産
　  9　　　4　　　9　　　　2　　　2　　　無　　　　雙胎活嬰
　  10 　　4　　　8　　　　2　　　2　　　有　　　　術後全部流産
　  11 　　5　　　9　　　　2　　　2　　　有　　　　雙胎妊娠中

　　  　　　　注：例6、例11胚胎自然消失各1個。

　  2　适應證

　  2.1　早妊期經B超證實宮内妊娠≥3個胚囊者，即行選擇性減胎術。減滅1個或多個胚胎，一般保留2個胎兒，使其正常發育。

　  2.2　行藥物超促排卵或體外授精—胚胎移植(IVF-ET)等技術治療的孕婦，常因有多個卵泡發育及排卵，或将多個胚胎或配子移植于宮腔及輸卵管内，從而發生多胎妊娠。對此類孕婦應及早行陰道B超确定其妊娠的胚胎數目，酌情行減胎術。

　  3　減胎時機的選擇

　　最佳減胎時機爲妊娠8周～11周。因爲小于7周時胚胎組織吸收快，對母體影響小，但此時行穿刺或抽吸在技術上較難掌握，流産率較高；而大于12周減胎又可能發生胚胎壞死組織吸收不全，導緻母體凝血功能障礙。由此可見，減胎時機的選擇十分重要。

　  4　手術方法

　　手術主要有經陰道或經腹兩種途徑，一般多采取經陰道減胎術。術前囑孕婦排空膀胱，取截石位，以碘伏嚴格消毒外陰及陰道，擦淨殘液，在陰道B超引導下，探測各胚囊在宮内的位置與大小，使用特制減胎穿刺針，經陰道側、後穹隆部進針，穿過子宮壁進入所欲滅胚胎的胚囊，直接穿刺胚胎心管搏動部位，注射10%1ml～2ml，以心管停搏60s爲準，緻使胚胎心管過度受壓或膨脹而停止跳動。24h後複查B超，觀察被滅胚胎有無心跳，尚存活者間隔1周後再行重複減胎術，但要确定爲同一胚胎，每次減胎不得超過2個。

　  5　護理

　  5.1　術前護理：

　  5.1.1　做好心理護理：不孕症者通過治療獲得妊娠十分寶貴，但維持多胎妊娠又危害甚大。因此，醫護人員必須向孕婦及家屬說明多胎可能發生的各種并發症，胎兒數愈多，合并症的種類與程度均增加，同時講明減胎術有可能導緻流産，使其自願接受減胎術，取得合作。

　  5.1.2　做好各項準備工作：拟行減胎術的孕婦常規檢查陰道清潔度，如有炎症者先進行對症治療。術前1d行外陰備皮，并備好10%、滅菌生理鹽水、一次性注射器、減胎專用針一套及必要的無菌器械包、碘伏消毒液、B超儀、穿刺架等，同時做好青黴素過敏試驗。

　  5.2　術後護理：

　  5.2.1　術後适當卧床休息，嚴密觀察有無腹痛及陰道分泌物情況。保持外陰清潔，每日用0.2%碘伏擦洗外陰。

　  5.2.2　鼓勵孕婦多進富含維生素、蛋白質、纖維素的易消化飲食，保持大便通暢。

　  5.2.3　預防性應用抗生素3d，一般用生理鹽水500ml加青黴素8×105 U靜脈輸注。如術後陰道有少量出血或血性分泌物，則應适當延長抗生素用藥時間。

　  5.2.4　黃體治療：黃體酮40mg肌肉注射，每日1次，持續應用2周～3周。

　  6　出院指導

　  6.1　出院時根據孕婦不同心理狀态，做好心理護理指導，耐心解答孕婦提出的問題，以消除顧慮。

　  6.2　囑孕婦定期複查B超，觀察保留胎兒的生長發育情況。

　  6.3　保持外陰清潔，每日用溫開水清洗外陰，禁止，以免引起早産。

　  6.4　加強多胎妊娠的圍産保健至關重要。本資料顯示，減胎術是比較成功和有把握的，但妊娠結局并不理想，有半數孕婦發生早産和晚期流産，因此，在16孕周複查B超時，注意觀察子宮頸發育情況及有無内口松弛，必要時行宮頸環紮術，以增加子宮頸内口托負力，延長妊娠周數。孕20周後按時監護，必要時入院進行圍産期保健，确保母嬰健康。