血小闆減少性紫癜

　　血小闆減少性紫癜包括了原發性血小闆減少性紫癜和繼發性血小闆減少性紫癜

　　原發性血小闆減少性紫癜是一種免疫性綜合病征是常見的出血性疾病特點是血循環中存在抗血小闆抗體使血小闆破壞過多引起紫癜；而骨髓中巨核細胞正常或增多幼稚化臨床上可分爲急性及慢性兩種二者發病機理及表現有顯著不同

　　病因及發病機理

　　急性型多發生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之後提示血小闆減少與對原發感染的免疫反應間有關可能感染後在體内形成抗原－抗體複合物通過其抗體分子上的FC片段與血小闆上FC受體相結合附有免疫複合物的血小闆易在單核噬細胞系統内被破壞而導緻血小闆減少這一現象在體外已得到證實故可認爲是一種免疫複合體病另一種理論認爲感染因素改變了血小闆膜的結構使其具有抗原性緻産生抗自身血小闆抗體（自身免疫性疾病）或者抗病毒抗體對血小闆膜抗原有交差免疫反應這些假說尚待證實

　　慢性型患者中約半數可測出血清中有抗血小闆抗體該抗體分别屬于免疫球蛋白GMACC等而以IgG最多見血小闆表面亦可結合免疫球蛋白稱血小闆表面相關免疫球蛋白（PAIg）一般認爲PAIgG可能是真正的抗血小闆抗體通過其IgG分子上Fab片段與血小闆特異性抗原結合然後通過其FC片段與巨噬細胞受體結合緻血小闆被吞噬和破壞若血小闆表面結合的IgG量多時則可形成IgG雙體并激活補體巨噬細胞上的FC和Cb受體起協同作用血小闆更易被破壞PAIgG量與病情呈正相關血小闆和巨核細胞二者有共同抗原性巨核細胞亦可直接受破壞ITP患者産生抗血小闆抗體的相關抗原可能爲血小闆膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa

　　細胞免疫　在發病機制中具體作用尚不清楚TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用

　　脾髒因素 通過體内閃爍掃描技術以放射性同位素标記之抗體作用于血小闆發現約％的結合抗體和血小闆在脾内破壞；約％在肝内破壞以破壞結合抗體量多的血小闆爲主故後者多見于重症病例此外脾髒也是自身抗體合成的主要部位

　　雌激素的作用 雌激素對血小闆生成有抑制作用并能促進單核巨噬細胞對結合抗體血小闆的吞噬作用

　　臨床表現

　　一急性型　

　　多爲歲以下兒童兩性無差異多在冬春季節發病病前多有病毒感染史以上呼吸道感染風疹麻疹水痘居多；也可在疫苗接種後感染與紫癜間的潛伏期多在～周内急性型少見常與藥物有關病情比小兒嚴重起病急驟可有發熱

　　主要爲皮膚粘膜出血往往較嚴重皮膚出血呈大小不等的瘀點分布不均以四肢爲多粘膜出血有鼻衄牙龈出血口腔舌粘膜血泡常有消化道泌尿道出血眼結合膜下出血少數視網膜出血脊髓或顱内出血常見可引起下肢麻痹或顱内高壓表現可危及生命

　　二慢性型　

　　 占ITP的％多爲～歲女性爲男性的～倍起病隐襲患者可有持續性出血或反複發作有的表現爲局部的出血傾向如反複鼻衄或月經過多瘀點及瘀斑可發生在任何部位的皮膚與粘膜但以四肢遠端較多可有消化道及泌尿道出血外傷後也可出現深部血腫顱内出血較少見但在急性發作時仍可發生脾髒在深吸氣時偶可觸及

　　實驗室檢查

　　一血象

　　急性型血小闆明顯減少多在×／L以下出血嚴重時可伴貧血白細胞可增高偶有嗜酸性粒細胞增多慢性者血小闆多在～×／L常見巨大畸型的血小闆

　　二骨髓象

　　急性型 巨核細胞數正常或增多多爲幼稚型細胞邊緣光滑無突起胞漿少顆粒大慢性型巨核細胞一般明顯增多顆粒型巨核細胞增多但胞漿中顆粒較少嗜堿性較強

　　三免疫學檢查

　　目前國内外多采用直接結合試驗如核素标記熒光标記或酶聯抗血清的PAIg檢測法國内應用酶聯免疫吸附試驗測定ITP患者PAIgGPAIgM和PA－C陽性率分别爲％％％其增高程度與血小闆計數負相關急性型時PAIgM多見巨核表面細胞亦可查出抗血小闆自身抗體

　　四其他 　

　　出血時間延長束臂試驗陽性血塊收縮不佳血小闆粘附聚集功能減弱Cr或In标記血小闆測定其壽命縮短

　　診斷及鑒别診斷

　　國内診斷标準（）多次化驗檢查血小闆減少；（）脾髒不增大或僅輕度增大；（）骨髓檢查巨核細胞正常增多有成熟障礙；（）具備以下點中任何一點：①強地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC增高；⑤血小闆壽命縮短；（）排除繼發性血小闆減少症

　　急性型須與某些嚴重之細菌感染尤其是腦膜炎球菌感染；急性白血病藥物過敏及彌散性血管内凝血相鑒别免疫性血小闆減少症尚可見于紅斑狼瘡結核病結節病甲狀腺機能亢進慢性甲狀腺炎及自身免疫性貧血（Evans綜合征）

治療

　　一一般治療

　　急性型及重症者應住院治療限制活動加強護理避免外傷禁用阿斯匹林等一切影響血小闆聚集的藥物以免加重出血止血藥物對症處理也很重要如①止血敏可降低毛細血管通透性使血管收縮縮短出血時間還可加強血小闆粘附功能加速血塊收縮每次～mg肌肉或靜脈滴注每次～mg加％葡萄糖溶液或生理鹽水～次／日②安絡血可穩定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖使血管脆性減低～mg每日三次口服或～mg加入％葡萄糖溶液ml靜脈滴注③抗纖溶藥物如－氨基已酸～g加入～％葡萄糖水ml靜脈滴注後每次用g維持一日量最多不超過g止血芳酸每次～g加％葡萄糖液靜脈滴注每日最大量g止血環酸g每日～次口服或g 靜脈滴注每日～次可酌情選用慢性型女性患者月經過多時于月經來潮前～天起每日給予肌肉注射丙酸睾丸酮mg至月經來潮時停用常有較好療效

　　二腎上腺皮質激素

　　急慢性型出血較重者應首選腎上腺皮質激素對提升血小闆及防治出血有明顯效果然而停藥後半數病例可複發但再發再治仍有效腎上腺皮質激素可抑制單核巨噬細胞系統的吞噬作用從而使抗體被覆的血小闆的壽命延長；改善毛細血管的滲透脆性改善出血常用強地松劑量；急性型時爲防止顱内出血需用劑量較大～mg/kg/d至血小闆達安全水平爲止慢性型～mg/kg/d一般需～周始能顯效然後逐步減少劑量～mg每日或／隔日口服維持期～個月出血較重者靜脈滴注氫化可地松或地塞米松療效好肝功能差或長期服強地松無效者改用強地松龍有時可以奏效長期用藥者應酌情加同化類激素（如苯丙酸諾龍）

　　三脾切除　

　　脾切除是ITP的有效療法之一指征：①慢性ITP内科積極治療個月無效；②腎上腺皮質激素療效差或需用較大劑量維持者（～mg/d)；③對激素或免疫抑制應用禁忌者；④Cr标記血小闆檢查若血小闆主要阻留在脾髒則脾髒有效率可達％若阻留在肝髒則％的脾切除無效

　　脾切除有效率可達～％術後複發率～%長期效果爲～％

　　四免疫抑制劑

　　環磷酰胺～mg/d口服一般～周才可奏效緩解率～%對骨髓抑制作用強硫唑嘌呤～mg/d口服緩解率％需長期用藥長春胺生物堿可選擇性地與單核巨噬細胞的微管球蛋白結合抑制它們的吞噬作用和C受體功能長春新堿（VCR）mg/kg每次mg或長春花堿（VLB）mg/kg每次不超過mg溶于～ml生理鹽水緩慢靜滴～小時每～天一次～次爲一療程療效較好

　　五免疫球蛋白 　

　　作用：①抑制自身抗體的産生；②抑制單核巨噬細胞的FC受體的功能；③保護血小闆免被血小闆抗體附着

　　适應證：①并發嚴重出血的急性重症ITP；②慢性ITP患者手術前準備；③難治性ITP療效％左右能快速升高血小闆但不能持久首次劑量mg/kg靜脈滴注連續天維持量mg/kg每～周一次皮質激素能影響免疫球蛋白對巨噬細胞的阻斷作用不宜合用

　　六達那唑

　　（danazol炔羟雄烯異惡唑）是一種合成雄激素但其雄性作化用已被減弱其作用可能是與恢複抑制性T細胞功能使抗體減少有關劑量爲每日口服～mg療程≥個月孕婦禁用定期查肝功能

　　七輸注血小闆

　　用于有危及生命的出血患者或術前準備～U／日每輸血小闆U（每單位相當于ml全血所含血小闆）可使血小闆升高×／L如先輸注免疫球蛋白再輸注血小闆可使血小闆壽命延長輸注血小闆易使受者産生同種抗體影響以生輸注效果

　　八血漿置換

　　适用于急性重症患者以圖在短時間内除去部分抗血小闆抗體每日交換血漿～單位連續數日慢性ITP一般無效

　　九促血小闆生成藥 　

　　目前尚無有效的促血小闆生成藥可用肌苷～mg每日三次口服；或～mg靜脈注射或滴注每日～次氨肽素g每日三次口服核苷酸～mg每日三次口服

　　十中醫中藥

　　 慢性ITP的中醫辯證大多屬氣虛出血宜用養氣止血法代表方爲歸脾湯

　　病程及預後

　　急性型的病程短有自愈趨勢約％患者可以緩解％患者可在周内恢複其餘的在半年内完全恢複～％可轉爲慢性病死率％多在發病～周時慢性型有～％可以自愈多數病程較長發作與緩解相間隔有的呈周期性發作個别嚴重患者血小闆極度減少有顱内出血危險後者爲本病的緻死原因

繼發性血小闆減少性紫癜又稱獲得性血小闆減少症是繼發于其他疾病引起的血小闆減少涉及的病種相當多如藥物性免疫性血小闆減少症其他免疫性血小闆減少症如Evans綜合征慢性淋巴細胞性白血病各種急性白血病淋巴瘤系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎甲狀腺機能亢進等；巨核細胞生成不良性血小闆減少症如再生障礙性貧血與骨髓病性疾病；理化因素抑制骨髓選擇性抑制巨核細胞的因素先天性巨核細胞生成不良等；無效性血小闆生成；血小闆生成素缺乏；周期性血小闆減少症；脾髒病引起的血小闆減少；血栓性血小闆減少性紫癜；感染性血小闆減少病等