水痘治療

水痘一帶狀疱疹病毒（varicella－zoster-virus，VZV）引起原發、潛伏性和複發感染。原發性感染主要表現爲水痘，以全身出現水疱疹爲特征。水痘痊愈後病毒長期潛伏在感覺神經節内，經再激活後引起皮膚感染是帶狀瘡疹。雖然水痘在兒童多爲輕症，但對青少年和免疫缺陷病人可緻患病率和病死率的增加，并易患嚴重的A組鏈球菌和金葡菌的感染。VZV可用抗病毒藥物治療，并可接種VZV減毒活疫苗進行免疫預防。妊娠期水痘病毒感染，孕婦病情危重，并可導緻罕見但卻明顯的宮内綜合征，使新生兒病情危重甚至危及生命。　　一．臨床表現　　（一）典型水痘　　1.潛伏期：10－24d，一般14－16d。　　2．前驅期：出疹前常有數小時至2天的前驅期，表現爲低熱或中度發熱，同時有全身不适、食欲不振、頭痛，偶爾有輕微的腹痛。咳嗽等。發熱和其他症狀可在出疹後2－4d内持續存在。　　3．出疹期：皮疹初爲紅斑疹，數小時後變爲深紅色丘疹，又數小時變爲疱疹。疱疹位置表淺，卵圓形，直徑爲3－5mm，壁薄易破，形似露水滴，周圍繞以紅暈。疱液初透明，後漸混濁，如有繼發感染則成膿疱，疱疹于l－2d内枯幹、結痂，數日後痂皮脫落，一般不留瘢痕。　　皮疹首發于頭皮、臉或軀幹，逐漸延及四肢，呈向心性分布．以軀幹爲多，面部和四肢較少，掌跖更少。水痘皮疹是分批、連續出現，發疹第2－3d後，同一部位常可見到同時存在各階段的皮疹是其典型特點。部分患兒疱疹亦可發生于口腔、咽喉、結膜和陰道粘膜，破裂後形成潰瘍，但少有角膜和嚴重的眼部病變。對原有皮膚病的兒童如濕疹等，皮疹會更爲廣泛。　　病程l－2周，嬰兒病情常較重，皮疹多而密，病程可達數周。　　（二）漸進性水痘：　　是原發的VZV感染的一個嚴重并發症，涉及内髒病變、凝血異常、嚴重出血和持續的皮膚損害。免疫缺陷兒童及新生兒等可有嚴重腹痛和出血性疱疹。患先天性細胞免疫缺陷病的兒童以及在潛伏期内給予化療且淋巴細胞絕對計數小于500X106／L的惡性腫瘤病人，患漸進性水痘的風險很高。器官移植後的兒童也有漸進性VZV感染的風險。從長遠看，接受低劑量皮質激素治療的兒童常無并發症，接受高劑量皮質激素治療的兒童可發生漸進性水痘。HIV感染的兒童可出現表皮過度角化及新的皮損可達數周或數月。　　（三）新生兒水痘：　　孕婦在患水痘1周前分娩的新生兒和患水痘後分娩的新生兒經常發生水痘且病情常較危重。新生兒患水痘的風險決定于出生前從母體獲得抗一VZV抗體量的多少。若母親患水痘的時間與分娩的時間有1周以上的間隔，新生兒可通過胎盤從母體獲得一定的抗體來減輕水痘感染，若間隔時間少于1周，則新生兒不能獲得足夠的抗一VZV抗體而易患水痘且病情多較重。　　（四）先天性水痘綜合征：　　當孕婦感染水痘時約25％胎兒将被感染，當然受染胎兒并非均出現臨床症狀。母親在妊娠8－20周患水痘，約2％胎兒表現爲VZV胚胎病。臨床特征涉及皮膚、四肢、腦和眼睛，典型皮損稱爲疤瘢（之字形疤），通常在神經支配區皮膚；另一特征爲一個或多個短小和畸形肢體，通常其上覆蓋有疤瘢。另一種情況爲既無皮損也無肢體異常，而爲白内障或廣泛的全腦發育不全。　　并發症：繼發細菌感染、水痘肺炎（較常見于嬰兒）、胃腸道疱疹、特發性血小闆減少性紫癜和出血傾向、腎炎、橫斷性脊髓炎、腦炎、Reys綜合征。妊娠早期患水痘可緻畸胎，妊娠後期患水痘可緻胎兒先天性水痘綜合征、新生兒水痘。這些并發症發病率相當高，且與是否應用阿昔洛韋無關。　　水痘自然感染後，一般可獲持久免疫，但再感染者往往有之，其中有症狀者确實存在，而以無症狀者居多，雙份血清抗體升高單倍以上可助診斷。　　二、診斷　　（一）臨床診斷根據流行病學史（兒童多見，近2－3周内接觸過水痘或帶狀疱疹病人）及臨床表現（全身症狀輕微，皮疹的特點）一般診斷不難。對漸進性水痘、新生兒水痘、先天性水痘綜合征應進行綜合診斷。　三、治療　　（一）一般治療對一般小兒水痘的治療主要是止癢和防止繼發性細菌感染。　　1．止癢：可局部應用含0.25％冰片的爐甘石洗劑塗抹或用2％－5％硫酸氫鈉濕敷或洗拭。口服息斯敏類抗過敏藥物亦可有止癢效果。　　2．防止繼發細菌感染應保持皮膚清潔。兒童應穿柔軟内衣、注意修剪指甲，睡眠前将兩手分别用布包紮，以免睡眠時無意中抓破疱疹。疱疹破後可塗以3％阿昔洛韋眼膏或5％阿昔洛韋霜膏劑。亦可塗以1％－2％的龍膽紫。如疱疹破後已有繼發性感染，局部亦可塗以龍膽紫或抗生素軟膏，嚴重時，特别是有全身症狀（如發熱等）時可全身應用抗菌藥，一般可選用抗陽性球菌（如金葡菌等）的抗菌藥，有條件時應做細菌培養，根據藥敏結果，選用适當抗菌藥。　　3．其它：高熱者可給醋氨酚（撲熱息痛）退熱，非甾體抗炎藥有增加細菌感染可能不宜用。皮質激素類因其抑制機體免疫功能，可使病毒感染擴散和加重，一般忌用，原已服用或霧化吸入者應考慮暫停或減量到一般治療量的1/10－1/5。水楊酸類藥物有引發Reye綜合征可能，不宜采用。　　（二）抗病毒治療對于病情嚴重的小兒水痘，如免疫功能低下的患兒、新生兒水痘、播散性水痘、水痘性肺炎、水痘性腦炎等則應當應用抗病毒治療。首選阿昔洛韋每次5－l0mg/kg靜滴，每8h用1次，用7－10d，腎功不全者應減量。若皮疹發生後24h内進行治療，能減輕症狀和縮短病程。　　以下情況可給阿昔洛韋口服：①年齡＞12歲，有慢性皮膚或肺病變；②正在短期或間斷服用皮質激素或霧化皮質激素者；③嬰兒；④某些免疫抑制有發生重症水痘可能者。劑量：每次5mg/kg，每6h用1次，一般連用10d，有肺部慢性病變者用藥可長達半年。　　對病情嚴重的小兒水痘，亦可用單磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）5-10mg/kg.d靜注或肌注。病情極嚴重者可加用幹擾素（a和β），（1×106）-（3×106）U/d肌注。　　（三）其他治療重症患兒，亦可肌注丙種球蛋白3-6ml或靜注丙種球蛋白單次劑量2.5G安全有效。阿昔洛韋可防止水痘播散，産前5d或産後48h内發生水痘的産婦，則必須給予水痘-帶狀疱疹免疫球蛋白（VZIG）及阿昔洛韋。