教你診治小兒麻疹

　　麻疹是一種傳染性很強的急性病毒傳染病，臨床特征爲發熱，咳嗽，鼻炎，結膜炎，頰或唇粘膜出現粘膜疹（Koplik斑）和皮膚散在的斑丘疹。那麻疹怎麽診治呢？

　　診斷

　　對有麻疹接觸史，出現鼻炎，畏光，支氣管炎症狀的孩子，應懷疑麻疹的可能，但在皮疹出現以前，隻有依靠Koplik斑才能确診。在大多數病人中，根據發熱，全身不适，特征性的自上而下的皮疹發展順序可以确診。在偶爾的情況下，需對咽喉部或尿液中的上皮細胞采用快速的免疫熒光染色或采用組織培養來尋找麻疹病毒，此外也可采用恢複期抗體水平比急性期明顯增高來更方便地确立診斷。

　　典型麻疹的鑒别診斷包括風疹，猩紅熱，藥疹，血清病，幼兒，傳染性單核細胞增多症及腺病毒，埃可病毒和柯薩奇病毒感染（表265-8）。風疹的特征爲病程輕，很少或沒有全身症狀，耳後和枕骨下淋巴結腫大（通常有觸痛），低熱，血白細胞計數正常，一般無明顯前驅期，病程短。猩紅熱開始亦有咽炎和發熱，但有白細胞增多，皮疹形态與麻疹迥異。藥疹（例如由或磺胺類引起者）與麻疹相似，但是缺乏典型的前驅症狀，咳嗽和自上而下的皮疹發展順序，且手掌和足底常受累。在這點上，病史至關重要。幼兒的皮疹類似于麻疹，但3歲以上小兒很少見。根據開始有高熱，無Koplik斑和不适以及退熱的同時出現皮疹可以鑒别幼兒。

　　非典型麻疹的鑒别診斷類似于典型的麻疹，不過有時多形性皮疹和嚴重的全身症狀可提示洛基山斑疹熱，鈎端螺旋體病，出血性水痘或腦膜炎球菌感染。其他鑒别診斷包括一些細菌或病毒性肺炎，膠原-血管性疾病，例如少年型類風濕關節炎和川崎病（皮膚粘膜淋巴結綜合征）。有接觸麻疹的病史和接受過病毒死疫苗免疫史提示非典型性麻疹，但要确診，需要作病毒分離和/或血清學檢查。

　　預後和預防

　　對于原本健康的營養好的小兒，麻疹若無并發症，死亡率很低。

　　麻疹病毒活疫苗能提供持久的免疫。這種疫苗産生輕的或不明顯的非傳染性感染，其抗體反應與自然感染者相似。接種疫苗後5~12日内發熱達38℃以上，并接着出現皮疹的被接種者，不到5%。中樞神經系統反應極爲少見。有關常規免疫參見第256節兒童期免疫程序。

　　如果在接觸麻疹病兒後2日内給予減毒活疫苗，可使易感者得到保護。而對另一些接觸者（例如對孕婦，1歲以下小兒）應立即肌注麻疹免疫球蛋白或血清免疫球蛋白0。25ml/kg，5~6個月以後如果不再妊娠或孩子超過1歲可再接種活疫苗。疫苗與麻疹免疫球蛋白或免疫血清同時接種應列爲禁忌。對使用麻疹減毒活疫苗有禁忌證（見下文）的任何易感者，應肌注麻疹免疫球蛋白或免疫血清球蛋白0。5ml/kg（最大量爲15ml）。如果有免疫力低下的病人同時有出血性疾病（例如血小闆減少性紫癜），應考慮靜注丙種球蛋白。

　　使用麻疹病毒活疫苗的禁忌證包括全身性惡性腫瘤（例如白血病，淋巴瘤），免疫缺陷病和接受皮質，放射線，烷化劑或抗代謝類藥物治療者。推遲免疫的指征有妊娠，任何急性發熱性疾病，未治愈的活動性結核病或在過去8周内用過抗體（如全血，血漿或任何免疫球蛋白）者。

　　對于感染了人免疫缺陷病毒（HIV）的小兒，不管有無症狀，隻要不是免疫力極差，均可注射麻疹疫苗，對這些孩子，一般不會引起緻死性的麻疹感染。曾有一例進展中的病人注射了疫苗引起麻疹，故對于CD4計數相對或絕對減少的HIV感染的病兒，不宜注射麻疹疫苗。

　　治療是對症性的。繼發性細菌性并發症需要使用适當抗菌藥物。維生素A能降低營養不良的麻疹病人的發病率及病死率。對有眼部症狀的1歲以上小兒口服維生素A20萬u共2天，4周後再重複一次。無缺乏維生素A眼部症狀的小兒應一次口服20萬u，6個月~1歲小兒應服10萬u維生素A。血清免疫球蛋白對腦炎無效；隻能依靠對症處理。