流腦

　　流行性腦脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起掄膿性腦膜炎。臨床表現爲發熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點，瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征。

　　本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum從腦脊液中分離出腦膜炎雙球菌。我國于1896年李濤在武昌正式報告。

　　臨床表現

　　潛伏期1～7日，一般2～3日。

　　其病情複雜多變，輕重不一，一般可表現爲三個臨床類型即普通型，暴發型，和慢性敗血症型。

　　(一)普通型 約占90%左右，病程可分爲上呼吸道感染期、敗血症期和腦膜炎期，但由于起病急、進展快、臨床常難以劃分。

　　1.上呼吸道感染期 大多數病人并不産生任何症狀。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多，鼻咽拭子增養可發現病原菌，但很難确診。

　　2.敗血症期 病人常無前驅症狀，突起畏寒、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血症症狀。幼兒則有哭啼吵鬧、煩燥不安、皮膚感覺過敏及驚厥等。少數新一代人有關工最痛或關節炎、脾腫大亦常見。70%左右的病膚粘膜可見瘀點或瘀斑。病情嚴重者瘀點、瘀斑可迅速擴大，且因血栓形成發生大片壞死。約10%的患者常在病初幾日在唇周及其他部位出現單純疱疹。

　　3.腦膜炎期 大多數敗血症患者于24小時左右出現腦膜刺激征，此期持續高熱，頭痛劇烈、嘔吐頻繁，皮膚感覺過敏、怕光、狂躁及驚厥、昏迷。血壓可增高而脈搏減慢。腦膜的炎症刺激，表現爲頸扣疼痛，頸項強直、角弓反張，克氏征布布氏征陽性。

　　嬰兒發作多不典型，除高熱、拒乳、煩躁及哭啼不安外，驚厥、腹瀉及咳嗽較多見，腦膜刺激征可缺如。前囪突出，有助于診斷。但有時因嘔吐頻繁、失水僅見前囪下陷，造成診斷困難。

　　(二)暴發型 少數病人起病菌急驟，病情兇險如不及時搶救，常于24小時内甚至6小時之内危及生命。此型病死率達50%，嬰幼兒可達80%。

　　1.暴發型敗血症(休克型) 本型多見于兒童。突起高熱、頭痛、嘔吐，精神極度萎糜。常在短期内全身出現廣泛瘀點、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮膚呈現花紋，脈搏細速，血壓下降，甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細胞數正常或輕度增加。血培養常爲陽性。

　　2.暴發型腦膜腦炎 亦多見于兒童。除具有嚴重的中毒症狀外，患者頻繁驚厥迅速陷入昏迷。有陽性錐體束征及兩側反射不等。血壓持續升高，部分病人出現腦疝。枕骨大孔疝時，小腦扁桃體疝入枕骨大孔内，壓迫延髓，此時病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣也不整齊，光反應遲鈍。雙側肌張力擱置高或強直，上肢多内旋，下肢呈伸展性強直。呼吸不規則，或快慢深淺不勻，或暫停，成爲抽泣樣，或點頭樣呼吸，或爲潮式呼吸，此類呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝壓迫間腦及動眼神經，除有上述顱内壓增高症外，常有同側瞳孔因動眼神經受壓而擴大，光反應消失，眼球固定或外展，對側面肢體輕癱，進而出現呼吸衰竭。

　　3.混合型 是本病最嚴重的一型，病死率常高達80%，兼有二種暴發型的臨床表現，常同時或先後出現。

　　(三)慢性敗血症 本型不多見，多發生于，病程遷延數周或數月。反複出現寒顫、高熱、皮膚瘀點、瘀斑。關節疼痛亦多見，發熱時關節疼痛加重呈遊走性。也可發生腦膜炎、全心炎或腎炎。

　　并發症與後遺症

　　(一)并發症 包括繼發感染，敗血症期播散至他髒器而造成的化膿性病變以及腦膜炎本身對其周圍組織造成的損害。

　　1.繼發感染以肺炎多見，尤多見于老年與嬰幼兒。其他有裖瘡、角膜潰瘍及因小便潴留而引起的尿道感染等。

　　2.化膿性遷徒性病變有中耳炎、化膿性關節炎、膿胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。

　　3.腦及其周圍組織因炎症或粘連而引起的損害有動眼神經麻痹、視神經炎、聽神經及面神經損害、肢體運動障礙、失語、大腦功能不全、癫痫、腦膿腫等。慢性病人，尤其是嬰幼兒，因腦室孔或蛛網膜下腔粘連以及間腦膜間的橋梁靜脈發生栓塞性靜脈炎，可分别發生腦積水和硬膜下積液。

　　(二)後遺症 可由任何并發症引起，其中常見爲耳(小兒發展爲聾啞)、失明、動眼神經麻痹、癱疾、智力或性情改變，精神異常等。

　　預後 過去本病病死率爲70%左右，使用磺胺藥、青黴素等抗菌素治療以來，病死率降至5～10%。以下因素與預後有關。①暴發型患者病情兇險，預後較差。②年齡以2歲以下及高齡者預後較差。③流行高峰時預後較差。④反複驚厥，持續昏迷者預後差。⑤治療較晚或治療不徹底者預後不良，且易有關發症及後遺症發生。

　　治療

　　(一)普通型流腦的治療

　　1.一般治療 卧床休息，保持病室安靜、空氣流通。給予流質飲食，昏迷者宜鼻飼，并予适量輸入液體，使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。經常變換以防褥瘡發生。防止嘔吐物吸入。必分時給氧。

　　2.對症治療 高熱時可用酒精擦浴，頭痛劇烈者可予鎮痛或高滲漏葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時可用10%水化氯醛灌腸，20m//次，兒童60～80mg/kg/次。或用冬眠靈、安定等鎮靜劑。

　　3.病原治療 ①磺胺 在腦脊液中的逍度可達血液濃度的50～80%，常爲首選藥物。磺胺嘧啶(SD)每日總量6～8g，首劑量爲全日量的1/3～1/2，以後每6～8小時給藥一次，同時給予等量碳酸氫鈉。對于嘔吐嚴重，昏迷者可用20%磺胺嘧啶鈉适當稀釋後靜注或靜滴，病還必情好轉後改爲口服。靜注量爲口服量的2/3。兒童量0.1～0.15g/kg/日,分次給予.其次,可考慮選用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基異惡唑，療程5日，重症适當延長。停藥以臨床症狀消失爲指标，不必重複腰穿。用磺胺藥時應給予足量液體，每日保證尿量在1200～1500ml以上，注意血尿，粒細胞減少、藥物疹及其他毒性反應的發生。如菌株對磺胺敏感，患者于用藥後1～2日體溫降至正常，神志轉爲清醒，腦膜刺激征于2～3日内減輕而逐漸消失。如用磺胺藥後一般情況和腦膜刺激征于1～2日不見好轉或加重者，均應考慮是否爲耐磺胺藥株引起，停用磺胺藥，改用其他抗生素。必要時重複腰穿，再次腦脊液常規培養，作藥物敏感試驗。②青黴素G 青黴素在腦脊液中的濃度爲血液濃度的10～30%，大劑量注射使腦脊液達有效殺菌濃度。迄今未發現耐青黴素菌株。青黴素G劑量兒童爲15～20U/kg/日，笰1000～1200萬U，分次靜滴或肌注，療程5～7日。青黴素G不宜作鞘内注射，因可引起發熱、肌肉顫搐、驚厥、腦膜刺激征、呼吸困難、循環衰竭等嚴重反應。③氯黴素 腦膜炎雙球菌對氯黴素很敏感，且其在腦脊液中的濃度爲血液濃度的30～50%，劑量50mg/kg日，兒童50～75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程3～5日。使用氯黴素應密切注意其副作用，尤其對骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。④氨苄青黴素 氨苄青黴素對腦膜炎雙球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有較強的抗菌作用，故适用于病原菌尚未明确的5歲以下患兒。劑量爲200mg/kg/日，分4次口服、肌注或靜推。

　　(二)暴發型敗血症的治療

　　1.抗菌治療 大劑量青黴素鈉靜脈滴注，劑量爲20～40萬U/kg/日，用法同前。借以迅速控制敗血症。亦可應用氯黴素，但不宜應用磺胺。

　　2.抗體克治療(參閱感染性休克)

　　(1)擴充血容量

　　(2)糾正酸中毒 休克時常伴有酸中毒，合并高熱更爲嚴重。酸中毒可進一步加重血管内皮細胞損害，使心肌收縮力減弱及毛細血管擴張，使休克不易糾正。患者可首先補充5%碳酸氫鈉200～250ml，小兒5ml/kg/次，然後根據血氣分析結果再酌情補充。

　　(3)血管活物的應用 經擴容和糾酸後，如果休克仍未糾正，可應用血管活物。凡病人面色蒼灰、肢端紫绀，皮膚呈現花紋，眼底動脈痙攣者，應選用舒張血管藥物：①山莨菪堿(654-2)10～20mg/次靜推。兒童0.5～1mg/kg/次，每15～30分鍾一次，直至血壓上升，面色紅潤，四肢轉暖，眼底動脈痙攣緩解後可延長至半小時至1小時一次。若血壓穩定，病情好轉可改爲1～4小時一次。②東莨菪堿 兒童爲0.01～0.02mg/kg/次靜推，10～30分鍾一次，減量同上。③阿托品 0.03～0.05mg/kg/次(不超過2mg)以生理鹽水稀釋靜脈推注，每10～30分鍾一次，減量同上。以上藥物有抗交感胺、直接舒張血管、穩定神經細胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌物等作用，極少引起中樞興奮症狀。副作用爲面紅、躁動、心率加快、尿潴留等。同時可輔以冬眠療法。如上述藥物效果不佳時，可改用異丙腎上腺素或多巴胺，或二者聯合應用。異丙腎上腺素爲β-受體興奮劑，可使用周圍血管擴張，增強心肌收縮力，增加心排出量，改善微循環，同時擴張腎血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中靜滴，使用以上藥物治療後，動脈痙攣有所緩解，但血壓仍維持較低水平或不穩定，可考慮應用阿拉明20～30mg靜滴或與多巴胺聯合應用。

　　(4)強心藥物 心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速靜脈補液，更加重了心髒的負荷，可給予快速毛地黃類強心劑如毛花強心甙丙(西地蘭)或毒毛旋花子甙K等。

　　(5)腎上腺皮質激素 激素可增強心肌收縮力，減輕血管外周阻力，穩定細胞内溶酶體膜以大劑量應用爲好。氫化考地松每日300～500mg，兒童5～8mg/kg/日，分次靜滴。休克糾正後迅速減量停藥。用藥不得超過3日。早期應用效果更好。

　　3. 抗凝治療 鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關，凡疑有DIC，不必等待實驗室檢查結果，可用肝素治療。首劑1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液内推注。根據情況每4～6小時重複一次，多數1～2次即可見效，重者3～4次。用肝素時應作試管法凝血時間測定，使凝血時間控制在正常二倍左右(15～30分鍾)。用肝素後可輸新鮮血液以補充被消耗的凝血因子。如果有繼發纖溶症象，可試用6-氨基已酸，劑量爲4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纖溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄糖液内靜滴或靜推。

　　(三)暴發型腦膜腦炎的治療 抗菌素的應用同暴發型休克的治療。此外，應以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭爲重點。

　　1. 脫水劑的應用 下列藥物應交替或反複應用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4～6小時靜脈快速滴注或靜推一次，至血壓恢複正常，兩側瞳孔大上相等，呼吸平穩。用脫水劑後适當補液，使患者維持輕度脫水狀态。腎上腺皮質激素亦可同時應用，以減輕毒血症，降低顱内壓。

　　2. 亞冬眠療法 主要用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護中樞神經系統。氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg，肌注或靜推，安靜後置冰袋于枕後、頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以後每4～6小時再肌注一次，共3～4次。

　　3. 呼吸衰竭的處理 應以預防腦水腫爲主。如已發生呼吸衰竭，除脫水外則應給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪堿，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分鍾靜注一次，可改善腦微循環，有興奮呼吸和鎮靜作用。必要時作氣管插管，吸出痰液和分泌物，輔以人工輔助呼吸，直至患者恢複自動呼吸。

　　(四)慢性敗血症的治療 抗菌素的應用同普通型。?

　　預防?

　　(一)早期發現病人 就地進行呼吸道隔離和治療，做好疫情報告工作。病人須隔離至症狀消失後3日，但不少于發病後7日。加強對疫情單位和地區的疫情監視，接觸者醫學觀察7日；對上感、鼻咽炎、皮膚粘膜出現瘀點的疑似病人均應給予足量的磺胺嘧啶治療，療程5天。

　　(二)菌苗預防 我國普遍采用A群夾膜多糖菌苗預防接種，保護率達90%以上，副作用少。流行前皮射1次，劑量爲25～50mμg，接種後5～7天出現抗體，二周後達到高峰。國外制備A群，C群或A～C群雙價高分子量多糖菌苗，一次皮射50μg後可獲得殺菌抗體，使發病率減少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。

　　(三)藥物預防 國内仍采取磺胺藥作預防。對于某些有本病流行的機構團體或與患者密切接觸者，每日2g，兒童75～100mg/kg/日，分2次，與等量碳酸氫鈉同服，共3日。有人主張在耐磺胺藥地區口服利福平，0.6g/日，兒童10mg/kg/日，連服2天。利福平預防作用好，但易産生耐藥性。也有主張利福平與二四環素合用，可使帶菌率降至零。其次可用2～3%黃連素、0.3%呋喃西林液，1∶3000杜米芬，0.25%氯黴素液滴鼻或噴喉。每日2次，連3日。亦有人主張對A群流腦密切接觸者，可采用頭孢噻肟三嗪一次肌肉注射。方法簡便，效果優于利福平。

　　(四)流行期間做好衛生宣傳工作 搞好個人及環境衛生，減少大型集會和大的集體活動，居室開窗通風，個人應勤曬衣服，多曬太陽避免到擁擠公共場所。