左氧氟沙星抗結核治療和一日一次用藥方案

　　結核病在全球範圍内卷土重來，細菌的耐藥性問題比過去更爲突出，迫切需要新的有效藥物。氟喹諾酮類藥物的抗分支杆菌活性受到重視，但真正适合臨床使用的品種還不多。左氧氟沙星具有良好的抗菌活性和治療安全性，是目前臨床使用較多且療效較爲理想的品種。使用左氧氟沙星治療結核病時，同樣需要考慮結核菌特殊的生長規律，掌握适用範圍，注意防範細菌産生耐藥性。尤其要注意吸收近年來有關氟喹諾酮類藥物的抗菌特性和臨床合理使用方面的研究成就，制定出合理的用藥方案。

　　左氧氟沙星抗結核治療的适用範圍

　　左氧氟沙星對巨噬細胞内和細胞外的結核分支杆菌同樣有效，并且活性較強。但該藥在劑量可耐受範圍内的抗菌活性仍然不及異煙肼，需要與兩種以上的其他抗結核藥物合并使用。該藥與異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星等傳統抗結核藥物都有顯著的協同作用，應根據結核分支杆菌的生長狀态和存在部位選擇配伍藥物，以提高治療效果。傳統的抗結核藥物對肝功能都有一定的不良影響。左氧氟沙星幾乎完全由腎髒排洩，不加重肝髒代謝的負擔，本身也無明顯的肝損害作用，有利于長期抗結核治療的合并用藥。應注意結核杆菌是否對氟喹諾酮類藥物具有耐藥性，因該類藥物往往有明顯的交叉耐藥性。在耐藥程度較低時，應考慮加大左氧氟沙星劑量;耐藥程度明顯而不宜使用左氧氟沙星時，一般不宜選用其他氟喹諾酮藥物。

　　左氧氟沙星适宜一日一次大劑量給藥

　　衛生部、國家中醫藥管理局和總後衛生部聯合頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中說明：氟喹諾酮類藥物可一日一次用藥。業已證實，氟喹諾酮類爲濃度依賴性抗菌藥物，抗菌效果主要決定于體内的血藥濃度最大值。傳統的用藥方案是将該類藥物每日劑量分2～3次使用，造成血藥濃度的峰值降低，影響到抗菌效果。将左氧氟沙星的每日劑量集中于一次使用的用藥方案尤其适合抗結核治療。一方面因爲結核分支杆菌繁殖緩慢，大約24小時繁殖一次，一日一次給藥與結核菌的生長周期相契合;另一方面左氧氟沙星有較長的半衰期和抗菌後效應作用，能夠維持較長時間的抗菌作用。結核杆菌存在着多個耐藥亞群，長期小劑量治療是誘發細菌耐藥性的重要原因。每日一次用藥與分2～3次使用相比，在抗菌作用增強的同時，結核杆菌的耐藥速度和耐藥性水平都顯著降低。

　　左氧氟沙星一日一次用藥的劑量

　　研究表明，氟喹諾酮類藥物的血藥濃度峰值(Cmax)與最低抑菌濃度(MIC)之比大于8，而24小時的時間-曲線下面積(AUC24)與最低抑菌濃度(MIC)之比達到125時，殺菌作用最強。根據這一認識，對敏感細菌可減少用藥量，但較高的血藥濃度水平有利于治療。實際用藥時還應考慮個體因素。左氧氟沙星抗結核治療常用劑量每次以400mg～500mg爲宜。

　　左氧氟沙星大劑量用藥的安全性

　　藥物劑量提高1～2倍以後，有時會擔心治療的安全性。因左氧氟沙星與氧氟沙星的毒副作用無明顯差别，故認爲後者的常用劑量對前者也是安全的，一次的最大劑量可達800mg。據統計，在250mg～750mg之間時，左氧氟沙星劑量不良反應發生率無明顯差異。左氧氟沙星與氧氟沙星劑量相同時，前者的抗菌活性是後者的兩倍，這将有力地提高抗菌效果，同時将有力地抑制結核分支杆菌形成耐藥性。環丙沙星等其他氟喹諾酮類藥物則因缺乏提高劑量的空間，影響到臨床治療的效果。左氧氟沙星主要由腎髒排洩，高齡和腎功能不良的患者須适當降低用藥劑量，或選擇其他藥物。老人使用左氧氟沙星後頭暈、失眠、煩躁等症狀多見，并偶有一過性精神失常者，但預後良好。存在癫痫等神經精神疾病患者應避免使用該藥。優布芬及類似結構的非甾體抗炎藥物可加強氟喹諾酮類藥物對中樞γ-氨基丁酸(GABA)功能的幹擾，容易誘發痙攣性疾病，在大劑量給予左氧氟沙星時應予注意。國外還有左氧氟沙星使50歲以上患者肌腱損害的報道。

　　一日一次方案也适合于口服給藥

　　左氧氟沙星口服後幾乎完全吸收，被認爲是最适合口服的藥物，一日一次口服給藥治療結核病的用藥方案值得推薦。在劑量相同時，口服給藥的血藥濃度峰值略微低于注射給藥，但能夠達到有效的血藥濃度水平。口服給藥可能會增加胃腸道刺激反應症狀，但頭暈、心悸和過敏等注射給藥多見的不良反應會因此降低。口服給藥有利于降低治療費用，提高患者長期用藥的依從性。胃腸道中的鈣、鋅離子對左氧氟沙星的吸收影響不大，飯後一小時後用藥的影響更小，也可減輕胃腸道刺激。但氫氧化鋁和氧化鎂仍能顯著影響左氧氟沙星的吸收，可考慮在飯後兩小時後服用。