結核菌和肺結核的發生

　　臨床上肺結核可分爲原發性和繼發性兩大類。結核菌初次感染而在肺内發生的病變，稱爲原發性肺結核，常見于小兒。此時，人體的反應性低，病竈局部反應輕微，結核菌常沿淋巴管達到淋巴結。繼發性肺結核一般發生在普受過結核菌感染的成年人。此時人體對結核菌具有免疫和過敏反應。病竈多位于肺尖附近，細菌一般不播及局部淋巴結，也較少引進血行播散。但肺内局部組織炎症反應劇烈，容易發生幹酪樣壞死和形成空洞。這些都與原發性肺結核有所不同。
　　現将從感染結核菌到肺結核形成的演變過程，以及由此而形成的幾種常見臨床類型分别闡述如下。應當指出，大多數病變可從病程發展的某個階段吸收消散或硬結鈣化，尤其在合理應用化學治療後更易愈合。隻有少數病人因抵抗力弱，治療又不适當，病變方逐步進展加重。
　　一、原發型肺結核 當人體抵抗力降低時，吸入感染的繩索核菌在肺部形成滲出性炎性病竈，多發生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大的部位），引起淋巴管炎和淋巴結炎。原發病竈和淋巴結都可發生幹酷樣壞死，肺部的原發病竈、淋巴管炎和局部淋巴結炎，統稱爲原發綜合症。原發型肺結核大多發生于兒童，也可見于遠山區、農村初次進入城市的。症狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕，數周好轉。X線可見肺部原發竈，淋馬管炎和肺門淋巴結腫大。絕大多數患病兒童或青少年，病竈逐漸自行吸收或鈣化。肺内原發病竈鄰近胸膜，可在人體過敏狀态下引起胸膜炎。肺部原發病竈常較快地吸收，不留痕迹或僅成爲細小鈣化竈。肺門淋巴結炎可較長時間不愈，甚至蔓延至附近的縱隔淋巴結。有時腫大的肺門淋巴結壓迫支氣管，導緻肺不張、遠端肺部炎症和繼發性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結結核較原發綜合症更爲常見。
原發型結核的肺部原發竈，特别是肺門淋巴結的結核菌常少量進入血循環，從而播散到身體各髒器，常因人體抵抗力旨，僅産生肺尖（或肺上部）、骨、腦、肝、泌尿生殖器官的孤立性病竈而逐漸愈合，但其中結核菌可存活數年之久，具有潛在複發的可能。
　　二、血行播散型肺結核 多由原發性肺結核發展而來，但更多見的是由繼發性肺或肺外結核病竈（如泌尿生殖道的幹酪樣病竈）潰破到血管引起。
　　争性粟粒型肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血症狀，常可伴發結核性腦膜炎。X線顯示肺内炳竈細小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病竈在透視下不夠明顯，常不能及時診斷，而誤診爲其他發熱性疾病，如傷寒、敗血症等。
　　當人體免疫力較高，少量結核菌分批經血行進入肺部時，則血行播散竈常大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部，稱爲亞急性或慢性血行播散型肺結核，臨床上可無明顯中毒症狀，病情發展也較緩慢，病人常不自覺，而于體格檢查時才發現。此時病竈多較穩定或已硬結愈合。
　　三、浸潤型肺結核 原發感染經血行播散，而潛伏在肺内的結核菌絕大多數逐漸死亡。隻有當人體免疫力低落時，原先潛伏在病竈内的結核菌始有機會重新繁殖，引起以滲出和細胞浸潤爲主，伴有不同程度的幹酷樣病竈，稱爲浸潤型肺結核，原發病竈也有直接進展成酷似浸潤型肺結核的。
另外，與排菌病人密切接觸，反複經呼吸道感染，亦可因再感染而發生浸潤型肺結核，但較少見，亦不發生菌血症。繼發型肺結核以浸潤型最爲常見，多爲成年患者。臨床症狀根據病竈性質、範圍有人體反應性而異病竈多在鎖骨上下，X線顯示爲片狀，絮狀陰影，邊緣模糊。當人本過敏性很高，大量結核菌進入肺部，病竈幹酪樣壞死、液化，缍形成空洞和病竈的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片幹酪樣壞死竈時，常呈争性進展，具有高度毒性症狀，臨床上稱爲幹酪性肺炎。幹酪檔壞死竈部分消散後，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞内幹酷物不能排出，凝成球狀病竈，稱爲“結核球”。
　　當病變處在炎症滲出、細胞浸潤，甚至幹酪樣壞死階段，經過适當的化學治療可使炎症吸收消散。留下細小的幹酪樣病竈經過纖維包圍，逐漸失水幹燥，甚至鈣化，成爲殘留的結節病竈，稱爲纖維硬結病竈或臨床痊愈。有效的化學治療能使空洞逐漸縮小，閉合，或者空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結核菌已全部消滅，稱爲“空洞開放愈合”。
　　四、慢性纖維空洞型肺結核 肺結核未及時發現或者治療不當，空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病竈出現廣泛纖維化，随機體免疫力高低起伏，病竈吸收、修初與惡化、進展交替發生，稱爲慢性纖維空洞型肺結核。病竈常有反複的支氣管播散，病程遷延，病狀時有起伏，痰中常有結核菌，爲結核病的重要傳染源。X線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播病竈及明顯的胸膜增厚。由于肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，肺纩呈垂柳狀陰影，縱隔向病側牽引。鄰近或對側肺組織常發生代償性肺氣腫，常病發氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發感染和肺原性心髒病等。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可導緻肺葉或全肺收縮，這些都是繼發性肺結核的後遺表現。
　　綜上所述，肺結核的演變過程就是人體與結核菌相互較量的後果的反映。當人體抵抗力強并接受合理化療時，病變可吸收消散，或者硬結鈣化而趨于痊愈，反之，當人體抵抗力薄弱而又未能得到合理治療時，病變可幹酷樣壞死、液化、形成空洞而惡化發展，如果病情反複，惡化與修複交替發生，則新舊病竈同時存在，常合并肺氣腫、肺原性心髒病等。