急性上颌窦炎

【概述】

慢性上颌窦炎是一常見病。可單發，但常見于多窦受累。

【診斷】

1.詢問病史  注意既往急性鼻炎、急性鼻窦炎的情況和治療經過，詢問有無鼻變态反應史。

2.鼻鏡檢查  注意中鼻甲有無肥大或息肉，中鼻道有無阻塞及膿性分泌物，鼻中隔有無偏曲。再用1%棉片收縮鼻粘膜，然後做頭位試驗，使患側上颌窦居上，數分鍾後觀察患側中鼻道有無膿液流出。

3.X線攝片  取鼻颏位（water位），觀察兩側上颌窦的密度，與眼眶密度相對比，大于眼眶密度者表示陰影模糊，應懷疑粘膜增厚或窦内有膿性分泌物，應進一步檢查。

4.上颌窦造影  在上颌窦沖洗後，将碘油2ml注入窦内，變換頭位，再行X線攝片，觀察粘膜有無增厚和息肉，以及窦内腫瘤、囊腫和窦腔其他情況，粘膜厚度在3mm以上者爲增厚。

5.粘膜清除功能試驗  在碘油造影後第4天再行攝片檢查，粘膜清除功能正常者碘油應已排空，若仍有碘油潴留在上颌窦内，表示粘膜失去清除功能。

6.上颌窦口阻力測定  上颌窦穿側，向窦内注水，當液體平穩流出時，測量測壓管的水柱壓力。若經沖洗注藥3～4次後窦口阻力仍在6kPa，需行手術治療。

7.上颌窦内窺鏡檢查  該項檢查是診斷上颌窦病變的最新方法，，由Messerklinger等人于70年代應用于臨床，可在冷光源照明下于窦内取病理活檢，或者攝片、錄象，可克服檢查的盲目性，提高診斷率。

【治療措施】

一.上颌窦穿刺沖洗術（Antro-puncture and irrigation） 上颌窦穿刺沖洗，既可用于診斷，又可用于治療。早在1887年由Mikulicz創用。

1.适應症  ①有膿鼻涕史，X線鼻窦攝片顯示上颌窦區混濁者。②對亞急性和慢性上颌窦炎，可沖洗排出蓄膿，促進粘膜纖毛恢複功能，并通過穿刺針向窦腔内注入藥物，③通過穿刺造孔，插入各種視角的上颌窦内窺鏡，可進行活檢、攝象和錄象等。

2.禁忌症  ①7歲以下兒童忌用，因窦腔未發育成熟，小兒不合作。②血友病、白血病等血液病患者應爲禁忌。

3.操作方法

（1）經自然孔沖洗法  粘膜表面麻醉，用彎尖的上颌窦沖洗管插入中鼻道，約達前後深度之一半，将尖端轉向外下方，再緩慢前拉，經過鈎窦前進入自然開孔。該孔直徑爲5～7cm，長8～10mm，插入後用鹽水沖洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和篩泡、鈎突肥大者，難以用該法沖洗（圖1）。

（1）正位  （2）側位  （3）穿刺沖洗

（2）經中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺沖洗  依前法将上颌窦沖洗管尖端朝向下鼻甲上緣的外側壁，觸之有柔軟感，然後刺入窦腔内進行沖洗。此法優點是不損傷鼻淚管，不損傷腭大動脈分支，因而不會引起出血。該處造孔不易封閉。

（3）經下鼻道穿刺沖洗  行下鼻道前方粘膜麻醉，亦可用1%普魯卡因粘膜下浸潤麻醉。患者比較好取坐位，術者一手固定患者頭部，一手持穿刺針，置針于下鼻道近下鼻甲附着處，距下鼻甲前端後方約1cm，以45°角朝眼外眦方向穿刺，當穿入窦腔時有突然無阻力感覺，如未穿透骨壁，可将穿刺點後移，可将穿刺點後移，或作旋轉鑽進。穿入窦腔後，抽出針芯，令患者低頭，雙手捧托彎盤，肘部擡高以防沖洗液流入袖内。接上針筒，試抽，如能抽出空氣或膿液，表示已刺入窦腔内，可注鹽水沖洗。此時患者需張口呼吸。此時患者需張口呼吸，至洗出液澄清爲止。然後根據病情，排除餘液，注入适當抗生素液或甲硝唑液。沖洗完畢拔出穿刺針，用1%棉片填塞于下鼻道内止血，10分鍾後取出。此法優點是成功率高，能确保針尖在上颌窦腔内。缺點是不能完全無痛，有損傷鼻淚管引起并發症之可能，對兒童不适用。

（4）經尖牙窩穿刺法  患者仰卧，消毒唇龈溝上方，注入含腎上腺素的1%利多卡因5ml，深達骨膜。然後将上颌窦穿刺針在眶下緣1cm處刺入上颌窦内。穿刺成功後令患者坐起，進行沖洗。此法的優點是患者容易接受，适用于兒童患者，患者不會因精神緊張而發生昏厥。缺點是上颌窦前壁骨質較下鼻道側壁厚，穿刺需用較大力量，有時需用骨鑿。

（5）塑料管窦内留置沖洗  用較粗穿刺針穿透窦腔，用合适的細聚乙烯管或矽膠管長10～15cm，經針孔插入窦腔内，将其外端用膠布固定在上唇或鼻翼上。優點是免去多次穿刺的痛苦，可每日多次沖洗，縮短治療時間，并可根據需要随時采取窦内分泌物行細胞學、細菌學研究。

4.沖洗用藥液  爲提高療效，根據情況可在生理鹽水中加入下列各類藥物：

（1）血管收縮劑  可使粘膜血管收縮消腫，有利于通氣引流，其中以0.5%阿拉明（間羟胺）效果比較好，繼發性血管擴張作用輕，而且對粘膜纖毛無抑制作用。

（2）抗生素  各種抗生素皆可使用。因病菌對各種抗生素有不同的抗藥性，使用前需行分泌物細菌培養和藥敏試驗，若無條件做藥敏試驗，可以加入高效廣譜抗生素。因慢性上颌窦炎，特别是牙源性者，多爲厭氧菌感染，沖洗液中必須加甲硝唑和氯黴素方能達到治療目的。

（3）腎上腺皮質激素  選用水溶液爲宜，如醋酸氫化可的松，不宜用酒精溶液，以免對粘膜有刺激作用。此類藥物可使粘膜消腫，并協助抗生素發揮消炎作用。

（4）酶類藥物  能使窦内粘稠膿質液化，有利于排出窦外。經驗證明，抗生素與酶類藥物合用并無禁忌。常用酶類藥有鏈球菌液酶500～5000U/ml，鏈球菌導酶1000U/ml，去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml。

5.上颌窦穿刺術失誤  據國内資料，321例穿刺術失誤率爲4.1%。①穿刺到上颌窦以外，如眶内、頰部軟組織、翼腭窩内、下鼻道粘膜下。②刺入上颌窦内側壁或外側壁的粘膜下。均因技術不熟練或用力太大所緻。穿刺後需用空針抽吸，如抽不出空氣，應考慮刺失誤，不可勉強注水沖洗，以免引起并發症。

6.常見并發症

（1）昏厥  是神經精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂，導緻大腦貧血而發生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、饑餓、疲勞、室内水蒸氣過多、空氣不流通等，易發生。作者認爲醫護人員語言行爲粗暴，使患者失去信任，亦有一定關系。故穿刺前應向患者詳細解釋，并不時詢問病人感覺。昏厥的早期症狀爲乏力、胸悶、惡心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩，但來不及向醫生訴說即昏倒并失去意識。檢查可見患者面色蒼白，有汗，呼吸表淺，脈搏緩慢，血壓略低，重者對刺激無反應并有瞳孔散大。此過程很短，約數秒至數分鍾，患者意識逐漸恢複。讓患者取卧位或頭低位，保持呼吸通暢，針刺人中穴，吸入氧氣，飲熱水一杯，不宜再行穿刺。

（2）虛脫  爲急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現。易發生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質素分泌低下者，疼痛和精神緊張爲其誘因。症狀比昏厥嚴重，表現爲皮膚蒼白，紫绀，脈搏微弱而頻數，呼吸表淺，血壓降低，體溫降低，意識朦胧，不能很快恢複。虛脫一般是可逆的，但若不能及時搶救，可有生命危險。對長期卧床患者施行上颌窦穿刺時，需做好充分準備，如輸液，糾正電解質紊亂，并給予激素，穿刺時宜取卧位，對已發生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸，可即時靜脈注射10%葡萄糖液40～60ml。

（3）空氣栓塞  此并發症較少，但有緻命危險。因穿刺時針頭刺入上颌窦粘膜的靜脈内，沖洗後又向窦内用力注入空氣，以排隊窦内遺留的液體所緻。空氣經面靜脈、頸内靜脈而至右心，或氣泡向上進入腦部延髓，栓塞呼吸中樞而死亡。患者在注氣中可感到術側頸部有氣泡聲，随即面色發绀、傾倒，意識喪失，迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位，卧于左側，以避免更多氣泡進入腦内、左心系統和冠狀動脈，行人工呼吸，給氧氣吸入，無效時需行心髒按摩和心髒穿刺吸出心髒中氣體。

（4）表面麻醉劑過敏反應  發生率不高，但可緻命。表現爲中樞神經系統由上而下先興奮後麻痹。如抽搐、痙攣，呼吸由不規則而變爲停止，血壓下降，意識由興奮變爲喪失，瞳孔由小變大。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心髒起搏器等。

二.上颌窦造瘘術（intranasal-antrostomy）  此法又名上颌窦開窗術，由Mikulitz于1886年創用。操作方法與經下鼻道上颌窦穿行刺沖洗術相似，不同之點是在下鼻道造一窗孔，以供随時插入導管進行沖洗，并有窦内通氣，恢複纖毛輸送功能等優點。造瘘目的不是爲了引流。通過該窗孔可以插入上颌窦内窺鏡觀察病變。

1.操作方法  首先在下鼻道行1%地卡因（含腎上腺素）表現麻醉，再在距下鼻甲2cm處的下鼻道外側壁行1%普魯卡因浸潤麻醉，然後用骨鑿在該處鑿一粘膜骨瓣，蒂在後方，将此粘膜骨瓣轉入窦内，以防窗孔封閉。必要時可用骨锉在上、下、前方将窗孔擴大，也可切除下鼻甲遮蓋窗孔的部分，以防阻塞窗孔。

2.治療失敗原因  同上颌窦穿刺沖洗術。

三.經唇龈溝下鼻道上颌窦造瘘術（Transa-labial fold antrostomy）  該法由許炜昕創用于1965年。先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉，再對唇龈窩、鼻旁軟組織及尖牙窩行1%普魯卡因浸潤麻醉，于牙齒和頰部之間填塞一塊紗布以吸收滲血。在牙龈遊離緣上方5～6mm處，自第一尖牙至中線做一水平切口，切開粘膜和骨膜，注意勿損傷上唇龈系帶。分離組織，暴露梨狀嵴，将切口向上拉到下鼻甲附着點以上粘骨膜處。該處在鼻底以上約1.5cm，可在該處行下鼻道開窗。用剝離器分離下鼻道骨壁粘膜至距梨狀嵴約3cm處，上自下鼻甲附着點，下至鼻底部，緩慢推進。用剝離器将下鼻道粘骨膜向内側牽引，用骨鑿于下鼻甲之下鑿進上颌窦，必要時還可将梨狀嵴一并咬除，至看清上颌窦前内角爲止。上颌窦前壁無需破壞。窗口應盡量擴大，以減少封閉的可能。通過窗口可以看到窦内情況，并對窦内粘膜進行處理。分離上颌窦粘膜，沿窗口下緣到達上颌窦底部，去除骨壁至鼻腔底部。該處比上颌窦底部平均高出5mm。上颌窦鼻腔的骨嵴必須完全鑿去，以便引流通暢。将上颌窦粘膜瓣翻向鼻腔，覆蓋骨面，将蒂置于窗口前緣，壓迫固定，上颌窦填塞碘仿紗條5日，用絲線縫合切口，6日拆線。

四.上颌窦根治術  本手術最早于1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成，故名Caldwell-Luc手術（柯-陸手術）。

1.适應術

（1）慢性化膿性上颌窦炎，經連續穿刺沖洗一個月，或窦内注藥治療半個月，仍有膿性分泌物者。

（2）經病理證實上颌窦内有結核性炎症或黴菌感染者。

（3）經影象學檢查證實上颌窦内有息肉、囊腫或良性腫瘤者。

（4）上颌窦内異物。

（5）牙源性上颌窦炎及上颌窦口腔漏管。

（6）經上颌窦施行其他手術，如後鼻孔探查，蝶窦、蝶鞍探查，翼管神經切斷，颌内動脈結紮，眶減壓，眶擊出性骨折複位，腮腺移植治療萎縮性鼻炎，上颌窦癌放療前引流，翼腭窩異物取出，鼻腔側壁内移及篩窦開放術等。

2.手術操作

（1）麻醉  局部浸潤麻醉合并鼻腔、窦腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神經、齒槽神經及蝶腭神經節。

（2）切口  于上唇和唇龈粘膜交界處自尖牙嵴向外達第二尖牙做橫切口，深達骨壁，剝離骨膜，露出尖牙窩骨面。

（3）鑿開前壁  用圓鑿或電鑽頭鑿開尖牙窩内側部分，即上颌窦前壁，然後用咬骨鉗擴大成1～1.5cm直徑的骨孔，若發生出血可用骨蠟止血，或于出血處兩旁用骨鑿各鑿一次施行壓迫止血。

（4）取出病變組織  古典的柯-陸手術是将窦内粘膜完全剝除，以期徹底根治。但事實上術後窦腔常被新生的纖維組織所充滿，仍易感染而發炎，療效不夠滿意。随着對粘膜生理學和病理學的進一步認識，人們對粘膜的處理采用了保留的方法，例如對牙源性上颌窦炎隻清除下壁接近牙根的粘膜，而對其他處粘膜則予以保留。近年來有人主張隻去除感染破壞嚴重、不可逆轉的粘膜，而對可逆轉粘膜盡量予以保留。至于識别可逆性與不可逆性病變，用肉眼觀察比較困難，必須于術前經上颌窦内窦鏡下取粘膜行病理檢查方能确定。不可逆病變有粘膜壞死、膿腫、肉芽、囊腫及息肉等。

（5）鑿開對孔通入下鼻道  在上颌窦内側壁前下部，用圓鑿将骨壁鑿成對孔，用咬骨鉗向前下方擴大，使其前後徑不小于1.5cm，上下徑不小于1.0cm，并使對孔下緣與鼻腔底部處于同一平面。用尖刀沿對邊緣向窦内下鼻道粘膜行上、前、後切開，做面粘膜瓣，并使轉向窦内底部，以便再生粘膜覆蓋窦腔。如果下鼻甲前端肥大，妨礙此項操作，或阻塞對孔的通暢，則可切除下鼻甲前端。

（6）填塞與縫合  檢查鼻腔及上颌窦是否達到手術要求，如無滲血可不用填塞，如有滲血則需用碘仿紗條填塞窦腔，将其另一端自對孔引至下鼻道，以便次日取出。唇龈溝粘膜切口可用絲線縫合，面頰部加壓包紮，以減輕腫脹和瘀血。

3.手術改進  上颌窦根治術成敗的關鍵在于能否長期保持對孔通暢。據國内資料，能達到此目的約占60%，其他40%皆因對孔封閉引起再感染而告失敗。所以手術改進主要是防止對孔再封閉和促進窦内粘膜再生。具體方法如下：

（1）對孔置環術  在手術填塞窦腔以前，将塑料環卡在對孔處，以防止愈合過程中發生狹窄或封閉。爲防止塑料環滑脫，可将其邊緣制成兩溝狀，既可長期使用，又不影響手術後沖洗。

（2）上颌窦鼻腔吻合術  1964年由張曦易所創用，其方法是在手術中取去窦内粘膜時，保留内側壁粘膜，将下鼻道對孔鼻腔粘膜分成上、下、後三方分别翻入窦内，與窦内粘膜縫合，吻合口縱橫徑如能保持1cm以上，就能達到長期保持對孔通暢目的。

（3）口銜式自拉露鈎  1953年由作者制成。此器械之目的是代替專司拉鈎的助手，在繁忙工作中起到節約人力的作用。另外還可避免拉力過大和預防術後面頰部腫脹。咬肌的力量爲45kg，而拉鈎所需力量不足4.5kg，故用口銜式自拉露鈎患者不會疲勞。此器械适用于下颌關節功能障礙、下列牙齒脫落或松動的患者。

（4）擴大自然口的上颌窦根治術  1993年蕭壁君等在行上颌窦根治術時，采取擴大該窦自然孔的方法，以促進窦内引流，獲得了較傳統手術更好的效果。

【病因學】

 

1.全身抵抗力減弱  貧血、低蛋白血症、低免疫球蛋白血症、糖尿病及營養不良等，上颌窦被細菌感染後不易治愈，常發展爲慢性上颌窦炎。有不少上颌窦炎查不出急性期病史，開始即爲慢性。

2.窦口引流阻塞  上颌窦自然開口位置在中鼻道内變異很多，容易阻塞，如鈎突、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位彎曲和鼻息肉等，可妨礙上颌窦開口，影響其通氣、引流和粘膜纖毛清除功能，可導緻慢性發炎。

3.篩窦慢性感染  前組篩窦的下部氣房延伸到上颌窦的内上角，骨壁甚薄，感染很易蔓延到上颌窦。另外，篩窦炎的膿性分泌物經中鼻道流入上颌窦内，也是常見原因之一。

4.鼻變态反應  因上颌窦粘膜水腫，纖毛消除功能障礙，可能導緻窦口通氣及引流不暢，而發生慢性炎症，即過敏與炎症混合存在。

5.齒源性感染。

【病理改變】

 

 慢性上颌窦炎病期長短不一，病理變化也不一緻，可分息肉、、濾泡、腺體各和纖維五型。各種炎型常互相混合或變化，現分述如下：

1.息肉型  亦稱肥厚型和水腫型，常與變态反應有關。粘膜呈不同程度的水腫，内有淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性白細胞浸潤，重者呈息肉性變化和囊性變，久這滑壁發生疏松變化。

2.狀增生型  粘膜由假複層柱狀上皮變爲複層鱗狀上皮，表層增厚突起呈狀，與病毒感染和細菌侵入有關。

3.濾泡型  粘膜有大量淋巴細胞聚集，呈濾泡狀。

4.腺體型  有粘液腺和漿液腺增生，腺管阻塞也形成囊腫。

5.纖維型  亦稱硬化型或萎縮型。常有小動脈内膜炎和動脈周圍炎，使動脈阻塞，粘膜供血不足，腺體退化，分泌減少、變稠，甚至可引起粘膜萎縮、纖毛消失和結痂形成。

【臨床表現】

 

主要爲患側或雙側鼻窦、前鼻滴涕或後鼻滴涕，有時鼻分泌物随頭部姿勢改變而流出，患者自訴痰多且臭，分泌物爲粘液膿性或膿性。患者常有頭昏或膿性。患者常有頭昏頭痛，記憶力減退，思想不能集中。但有一部分患者忘記了自己的症狀，及至鼻部檢查才發現有慢性上颌窦炎。

【并發症】

 

一.上颌窦穿刺沖洗術常見并發症：

1.昏厥  是神經精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂，導緻大腦貧血而發生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、饑餓、疲勞、室内水蒸氣過多、空氣不流通等，易發生。作者認爲醫護人員語言行爲粗暴，使患者失去信任，亦有一定關系。故穿刺前應向患者詳細解釋，并不時詢問病人感覺。昏厥的早期症狀爲乏力、胸悶、惡心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩，但來不及向醫生訴說即昏倒并失去意識。檢查可見患者面色蒼白，有汗，呼吸表淺，脈搏緩慢，血壓略低，重者對刺激無反應并有瞳孔散大。此過程很短，約數秒至數分鍾，患者意識逐漸恢複。讓患者取卧位或頭低位，保持呼吸通暢，針刺人中穴，吸入氧氣，飲熱水一杯，不宜再行穿刺。

2.虛脫  爲急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現。易發生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質素分泌低下者，疼痛和精神緊張爲其誘因。症狀比昏厥嚴重，表現爲皮膚蒼白，紫绀，脈搏微弱而頻數，呼吸表淺，血壓降低，體溫降低，意識朦胧，不能很快恢複。虛脫一般是可逆的，但若不能及時搶救，可有生命危險。對長期卧床患者施行上颌窦穿刺時，需做好充分準備，如輸液，糾正電解質紊亂，并給予激素，穿刺時宜取卧位，對已發生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸，可即時靜脈注射10%葡萄糖液40～60ml。

3.空氣栓塞  此并發症較少，但有緻命危險。因穿刺時針頭刺入上颌窦粘膜的靜脈内，沖洗後又向窦内用力注入空氣，以排隊窦内遺留的液體所緻。空氣經面靜脈、頸内靜脈而至右心，或氣泡向上進入腦部延髓，栓塞呼吸中樞而死亡。患者在注氣中可感到術側頸部有氣泡聲，随即面色發绀、傾倒，意識喪失，迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位，卧于左側，以避免更多氣泡進入腦内、左心系統和冠狀動脈，行人工呼吸，給氧氣吸入，無效時需行心髒按摩和心髒穿刺吸出心髒中氣體。

4.表面麻醉劑過敏反應  發生率不高，但可緻命。表現爲中樞神經系統由上而下先興奮後麻痹。如抽搐、痙攣，呼吸由不規則而變爲停止，血壓下降，意識由興奮變爲喪失，瞳孔由小變大。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心髒起搏器等。

二.上颌窦造瘘術常見并發症：

1.鼻淚管損傷  手術後患側長期流淚不止。因造瘘位置過于造前所緻，故近年來有人主張把造瘘位置改在下鼻道中部。

2.鼻出血 是因造瘘位置過于偏後，損傷了腭大動脈的鼻支，或過于偏前，損傷了上唇動脈鼻支所緻。

3.下鼻甲鼻中隔粘連  下鼻甲與鼻腔側壁粘連，因手術後處理不當所緻。

三.上颌窦根治術的常見并發症：

1.術後出血  據國内統計，發生率爲2.4%～7%。多在術後24小時内發生。上颌窦前壁窗口邊緣或對孔邊緣處小動脈出血，可因下鼻甲損傷所緻，可用壓迫法止血；以後發生的出血爲繼發性出血，常爲窦内遺留粘膜感染所緻，若出血較多，可自原切口探查上颌窦，去除出血粘膜，再行填塞，出血即止。

2.面部腫脹  此症屬于手術後反應，多因用大量高濃度局部麻醉劑頰部粘膜射、拉鈎過于用力及手術時間過長所緻。治療方法爲及早抽出鼻窦内填塞物，面部予以熱敷，應用抗生素預防感染。

3.上唇和上列牙齒麻木  多因手術切口損傷眶下神經，或因切口接近中線，損傷上颌切牙神經所緻，須數月或一年才能恢複。