扁桃體切除

【摘要】扁桃體切除術的曆史上溯到3千多年以前，公元1世紀已經成爲一種常見的手術。在中世紀和文藝複興時代，不少人介紹了扁桃體切除的手術方法，如何防範手術出血是人們最關心的問題。快速切除扁桃體的擠切刀由懸雍垂切除器演變而來，器械術語與法國大革命的“斷頭台”，有密切聯系。經過不斷改進，扁桃體擠切刀至今仍然是手術的重要工具。完全切除扁桃體及其被膜的手術技術始于20世紀之初，剝離式扁桃體切除術是現今普遍采用的手術方法。
 
    公元30年，羅馬貴族Annus Cornelius Census寫了一部醫學百科全書《De Re Nedicina))(拉丁文)，這部于1478年以後在佛羅倫薩廣爲印刷的書籍，現在仍然是研究西方醫學史的經典。在Census所處的時代，扁桃體切除術已經是一種常見的手術。他在第7卷中介紹了用手指鈍性切除扁桃體的方法:扁桃體發炎就會變硬，并有一層薄膜包裹，可以用手指撕脫薄膜，将其松動摘除。如不可能，可用鈎子将其鈎住，用小刀割除。然後用醋沖洗傷口，再用藥塗搽以減少出血。Census被醫學史家們譽爲描述切除扁桃體的第一人，實際上，距今3千年以前的印度書籍就有扁桃體手術的記述，印度的醫學和她的文化一樣古老!
    在中世紀和文藝複興時代，扁桃體切除術已成爲熟知的話題。公元625年，埃及北部亞力山卓的Paul Aegina (607-690)不僅描述了扁桃體切除術的手術過程，而且還介紹了手術器械的發展。此時，底格裏斯河的A. Aetius提到:用鈎把扁桃體向前拉，刀割其突出部分。如果割得太深，就會發生出血。哥多華的醫生Albucassis (936-1053)把前人和自己所做的各種手術過程以圖解的方式繪制出來，這些收藏品最後彙集成書，其中包括扁桃體鍘除刀及使用方法的圖案。1180年，意大利巴馬的Roger大夫描述了扁桃體周圍膿腫的治療方法:讓病人端坐在手術者對面，令其張口，術者用木闆壓舌，于是就能看清扁桃體的形态。一手以金屬鈎牢牢鈎住膿腫側扁桃體，另一手以銳器切開扁桃體周圍組織，引流膿腫。同時，Roger還強調對嚴重病例僅僅行膿腫切排是不夠的，應将病變的扁桃體“連根拔除”，即現代所稱“膿腫扁桃體切除術”。盡管如此，在這個時期進行手術所用的工具還是粗陋的鈎鉗及剪刀，手術後傷口出血，甚至危及生命是司空見慣的事情。在此後很長時間裏，人們如此懼怕出血以緻扁桃體手術幾乎到了廢除的程度。1540年，Fabricius強烈意識到扁桃體手術既非容易也不安全，爲了避免出血，他設想能夠用一種合适的器械，先松動扁桃體組織，然後再用抓鉗将其拉出，以便使扁桃體幾乎自動掉下來。
    17世紀至19世紀後期是扁桃體切除術不斷變革的時代。查理二世的醫師R. Wiseman (1622-1676)詳細總結了将扁桃體基底部用縫線結紮并以剪刀予以切除的方法，旨在強調預防術後傷口出血。現代扁桃體擠切刀最初由懸雍垂切除器演變而來，哥本哈根的T. Bartholin (1616-1680)注意到在挪威冬季普遍流行着一種咽部卡他性炎症，此病容易引起懸雍垂腫脹。爲了防止病人窒息，有時不得不采取懸雍垂切除術。手術所使用的工具竟是一個農民發明的，這個器具在瞬間就可靈巧地将極度腫脹的懸雍垂切掉。150多年以後，愛丁堡的B. Bell (1749-1806)設計了改進的懸雍垂切除器，這是一片金屬闆，在其遠端有一橢圓孔，将一半圓形的刀刃向前推而把橢圓孔内的懸雍垂切除。與此同時，巴黎醫師P.J.Desault改進了一種切除膀膚囊腫的器具-膀膚刀，開始用于扁桃體切除術，其操作方法與B.Bell的描述雷同。盡管如此，，當時人們還熱衷于用刀剪和各種方式的結紮切除扁桃體。費城的Philip Syng Physick (1768-1837)曾用軟繩絞窄緩慢地勒除扁桃體，整個手術過程耗時長達12小時，其間因無法吞咽，病人不斷流涎，痛苦。P.S.Physick觸景生情，開始構思新的方法取代這個相當殘酷的術式。P.S.Physick是施行擠切式扁桃體切除術的首創者，1828年，他将B.Bell懸雍垂切除器改進，加大切除器的開口直徑，扁桃體在極短時間内被切除，病人疼痛反應輕，術後出血很少。“Laguillotine”一詞究竟何時成爲扁桃體擠切刀的術語至今仍無定論，但起源于法國大革命之後的斷頭台“laguillotine”确實與這種手術器械和應用方法有關。象征革命的斷頭台由著名的内科醫師J.I.Guillotin博士首倡，這位備受尊敬的白衣天使那時還是國民議會的議員。當時明令對貴族死囚以刀劍利索斃命，而對農民則以絞索折磨緻死。他憐憫死囚的行刑過程，設想用頃刻斷頭的器具處決一切死刑犯，這樣既可取代刀劍和絞索，又可體現法律面前人人平等，對緩和當時激烈的階級矛盾具有鮮明的政治含義。1789年10月10日，J.I.Guillotin博士正式向國民議會提出建議，國王路易十六對此大加贊賞并很快予以批準，一名監獄外科醫生Antoine Louis博士設計了“斷頭台”。兩萬多人死于斷頭台的刀口下，具有諷刺意味的是路易十六國王和王後以及刑具設計者Antoine Louis也在斷頭台喪命。傳媒理所當然地把斷頭台與J.I.Guillotin博士挂鈎，guillotine便成爲斷頭台術語。與政治素有瓜葛的J.I.Guillotin幸運地躲過斷頭台一劫，他在餘生一直徒勞地試圖将自己的名字與斷頭台脫鈎。1814年，他悔恨地辭别人世。子承父願，可輿論無情，爲脫離斷頭台幹系，孩子們不得不改名換姓。由此推測，“guillotine”作爲扁桃體擠切刀術語大抵在19世紀30年代以後，此時擠切式扁桃體手術風靡歐美，P.S.Physick創用的扁桃體擠切刀備受垂青，法國自然是扁桃體擠切刀術語的策源地。1838年，W.B.Fahnestock對Physick擠切刀予以變革，它和Physick的器械一樣被廣泛應用。此後，不少人陸續也不斷對Fahnestock擠切刀加以改進，如Guersant将刀環改進成橢圓形，比較符合扁桃體的輪廓，易于套住扁桃體，Chassaignac和Maissonneuvre在擠切刀上補充了更多的零件，便于将扁桃體抓得更緊。而Morell Mackenzie(1837-1892)則對Physick擠切刀進行革新，新器具可以用單手同時施行雙側扁桃體切除術，手術時間明顯縮短。Morell Mackenzie的手術方法簡捷，傷口出血較少。他的器械沿用多年，對小兒和學齡前兒童更爲适用，甚至S.F.Semon應維多利亞女王之邀在白金漢宮爲其孫女施行扁桃體切除術。扁桃體擠切刀對黎民百姓和皇家貴族都體現了治療方式的平等，況且把扁桃體從咽部截除的快速程度也和斷頭台使人身首異處驚人地相似。
    在19世紀末和20世紀初，人們注意到殘餘的扁桃體組織又會生長，感染症狀難以消退，因而必須将整個扁桃體及其包膜全部切除，這是扁桃體切除術趨向完善的标志。1910年，S.S.Whillis和F.C.Pybus革新了擠切式扁桃體切除法，他們在扁桃體擠切刀環套入扁桃體之後，不是直接切除，而是用手指擠壓咽口前柱，再行切除。在首次報告200例手術中，42%的病例達到扁桃體及其包膜完整切除。在随後100例中，成功率達74%。1911年，美國聖路易的Greenfied Sluder (1865-1928)報告了題爲“一種擠切式扁桃體切除術”的方法，Sluder式擠切刀将扁桃體從自然位置完全擠向前上方向，利用下颌舌骨線上方隆起将扁桃體套入刀環切除。Sluder稱此法對組織損傷極小，完整切除扁桃體的例數達99%。但Coakley,Freer和Banllenger對Sluder式切除法頗有微詞，此後不久，Banllenger把Sluder擠切刀改進成撕脫型擠切刀，如今這種器具仍廣爲沿用。目前還在廣泛應用的另一種手術器械是Otto awald Popper于1929年發明的，即扁桃體止血擠切刀，Popper擠切刀有擠壓片和切割刀片，此器械的優點是術中無血，視野清楚。鑒于富有經驗的術者不可能在每次擠切手術中完整地切除扁桃體，1909年，倫敦的G. E. Waugh(1875-1940)推薦剝離式扁桃體切除術，這樣可以完全切除扁桃體及包膜。他使用的工具是環狀鼻甲刀、剪刀和細齒鉗。在仰卧的病人口中安放開口器之後，手術在全麻下進行。Waugh術式被H.Tilley等人改進，術中用圈套器切除扁桃體，必要時結紮血管，于是術後出血的危險性大爲減少。與擠切式切除法相比，剝離式切除法耗時雖長，但易于完整切除。爲了捍衛名譽與尊嚴，美國醫史學家J.A.Koempel費盡心血查閱了從1879年至1910年之間的375篇英文醫學文獻以及從1880年至1966年間20部教科書。他發現E. Pynchon(1890)做單側扁桃體電烙術;C.Robertson(1903)用剪刀同時行雙側扁桃切除術;1906年，W.L.Banllenger用粉碎式扁桃體刀将扁桃體及包膜一同切除;同年O.A.Griffin則用小刀和特制一對剪刀做手術。J.A.Koempel聲稱:這些美國學者的手術意圖與G.E.Waugh完全相同，最先構思和應用剝離方法完全切除扁桃體及被膜者是美國人而非英國人G.E.Waugh。這個結論的真實性似乎不容質疑，然而，J.A.Koempel列舉的美國人都未涉及麻醉。病人隻有在無痛狀态下，才更有利于醫師完全徹底地切除扁桃體。
    20世紀70年代以後，陸續出現了應用冷凍、激光、射頻等進行扁桃體切除術的方法，但擠切式和剝離式扁桃體切除術依然是全球流行的方法。現代免疫學的發展使扁桃體切除術的數量明顯減少了，從前扁桃體切除術的适應症主要是扁桃體慢性炎症，當今主要是影響呼吸的扁桃體肥大。然而，對具體病例時常存在是否應該行扁桃體切除術的争議。如今扁桃體切除術并發症的發生率已顯著減少，但并發症的類型則與從前完全相同，諸如出血、發音改變、誤吸、腭咽功能不全、舌齒損傷、肺炎等，甚至出現死亡。日臻成熟的手術技術并不能杜絕各種意外，盡可能避免手術并發症一直是人類的美好願望。