非霍奇金淋巴瘤應該如何治療？

　　疾病的組織病理變化,所處的病期,以及有些報道還提出了表面标志檢查的結果,對預後及療效有明顯的影響.盡管現代的加強療法已使T細胞淋巴瘤患者與B細胞淋巴瘤患者在預後上的差别縮小了,但前者的預後通常仍差于後者.其他對預後有不良影響的因素有：年齡＞60歲,乳酸脫氫酶(LDH)水平增高,腫塊的直徑＞10cm以及淋巴結外病變部位＞2處.
　　最近報告了彌散混合型,彌散大細胞型和免疫母細胞型淋巴瘤的預後指标.IPI考慮到患者的年齡,機體(全身)狀況,LDH水平和結外病變部位以及分期等5個方面情況,可确定的4個預後組爲低,低中,高中以及高危組(表139-3).IPI對低度惡性和高度惡性淋巴瘤亦在進行這方面的研究.
　　局部性疾病(Ⅰ期和Ⅱ期)的治療　低度和中度惡性淋巴瘤(預後良好型)的患者很少顯示出局部性病變,如果出現,局部放射療法可長期控制疾病,不過放療後10年以上還可複發.
　　約1/2中度惡性淋巴瘤患者存在局部性病變,這些患者應接受聯合化療方案和局部性放療.并常可治愈.
　　高度惡性淋巴瘤,淋巴母細胞淋巴瘤或小無裂細胞淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤),即使僅出現局部病變仍必須接受強烈聯合化療伴腦膜預防治療,可能還需要維持化療(淋巴母細胞型),然而痊愈仍有希望.
　　晚期疾病(Ⅲ期和Ⅳ期)的治療　低度惡性或無痛的淋巴瘤治療方法很不一緻.可使用觀察與等待方法.使用單一烷化劑治療,或用兩種和三種藥組成的方案.幹擾素以及其他生物反應調節劑對某些病例可能有效.最近報告核素标記的抗體療法有臨床應用前景.雖然可以延長存活期,但後期由于複發,造成低質量的長期生存.
　　中度惡性淋巴瘤,标準方案是CHOP方案(環磷酰胺,長春新堿,強的松和阿黴素),根據IPI分組,預期50%~70%可達到完全緩解(CR).約70%CR者可痊愈,停藥2年後複發罕見.
　　使用生長因子支持的新化療方案在進行研究.初步資料提示這些大劑量的方案可能優于CHOP方案.一種交替使用的強化療的方案CODOXM/IVAC(環磷酰胺,長春新堿,阿黴素,甲氨蝶呤,異環磷酰胺,鬼臼乙叉甙,阿糖胞苷)對兒童和小無裂細胞(Burkitt)淋巴瘤的治愈率超過90%.
　　T細胞型淋巴母細胞淋巴瘤的治療方式,使用與急性兒童T細胞淋巴性白血病相似的強烈化療方案,包括中樞神經系統的預防性治療.結果令人鼓舞,治愈率至少爲50%.
　　複發的處理　在初次治療後第一次複發的患者,幾乎總是進行幹細胞移植治療.患者年齡≤65歲,有易起效應的病變,良好的機能狀态并能提供相當數量的CD34+ 幹細胞.治療腫瘤的療效往往與二線搶救化療方案有關.幹細胞自外周血或骨髓中收集.幹細胞收集後應經淨化(體外方法清除腫瘤細胞),或陽性選擇(收集CD34+ 細胞)并且立即在體外擴增幹細胞.骨髓消除處理方法可包含化療伴或不伴全身照射.治療後的免疫療法(如用幹擾素,白介素-2)正在研究中.
　　自體移植(幹細胞來自自體)對所有化療治療後複發并符合适應證的患者推薦作爲補救治療.對那些高度惡性淋巴瘤,骨髓或血液受侵犯的或低度惡性淋巴瘤患者,若有HLA相配的供體,可考慮進行同種異基因幹細胞移植.同種異基因幹細胞移植,不存在腫瘤細胞摻雜的問題,并可能提供一個可能的移植物抗淋巴瘤的效應.然而這些效應必須與同種異基因移植過程所産生的嚴重的危險性相權衡.
　　經過骨髓清除處理,30%~50%符合适應證的中度和高度惡性淋巴瘤患者,經骨髓清除處理可期望痊愈.在低度惡性淋巴瘤通過骨髓移植雖然生存期優于第二次單用保守療法,但能否痊愈仍不清楚.經過骨髓清除處理的移植的死亡率有明顯降低,多數自身移植方案爲2%~5%,多數同種異基因移植方案＜15%.
　　初診時首先作自身移植的價值是一個新研究課題.運用IPI可識别出高危患者,并選用強烈治療.初步研究資料提示可增加治愈率.
　　标準和大劑量化療的後果是誘發第二腫瘤,特别是骨髓發育不良和急性髓細胞性白血病.盡管發生率仍然在3%左右,化療聯合放療可增加這種風險.在患霍奇金病年輕女性患者,放療後乳癌的發病率可增加.