喉咽腫瘤切除術

　　喉咽部因地位隐蔽，一般直視檢查不能看清，更由于所占的空間較大，雖然爲水谷要道，不是較大的癌腫，症狀甚輕，不易早期發覺。而臨床确診的病例，常因範圍較廣，對放射治療多不甚敏感，使手術治療存在不少困難。術中既要考慮較爲徹底地切除癌腫，又要設計喉咽大部切除後缺損的修複。并且喉咽癌常有頸部淋巴結轉移，增加了修複的困難。

　　[适應證]

　　1.喉咽側後壁癌腫常與喉體無直接聯系，可作喉咽部分切除，舌形皮瓣修複術（圖1）。

　　2.梨狀窩、環後及食管入口處癌腫用喉咽截除術和喉咽成形術（圖2）。

　　3.喉外型涉及喉咽腔的喉癌用全喉截除術，方法同前（圖3）。

　　[手術器械]

　　頸部手術常規器械。

　　[術前準備]

　　1.術前應仔細檢查癌腫在喉咽部的準确地位，以便于相應的部位采取大小合适、高低相等的皮瓣，作修補用。

　　2.病人如有呼吸困難，術時難能進行氣管内麻醉，術前宜作一甲狀腺峽部下橫行氣管切開切口，以免損傷術時拟采取皮瓣的血液供應。如果作直行的氣管切開切口，會影響皮瓣的血液供應，使修複手術難以進行。

　　[麻醉]

　　一般采用氣管内插管全麻。

　　[手術方法]

　　主要有喉咽部分切除-舌形皮瓣修複術和喉、喉咽切除-喉咽成形術，其方法如下。

　　（一）喉咽部分切除-舌形皮瓣修複術分兩期進行。

　　第一期：

　　1.切取舌形皮瓣在腫瘤側頸部，自胸鎖乳突肌前緣向下作一切口。達到相當于癌腫的上緣時，切口折而向前，取一舌形皮瓣然後再轉回來，到胸鎖乳突肌前緣後折而向下。此皮瓣不宜過寬，以4～4.5cm最爲合适。如果過寬，則縫合頸部傷口時可能會發生困難（圖4）。将此皮瓣和皮下組織分離止血後，用鹽水紗布保護。此舌形全層皮瓣的優點是喉咽部吞咽通暢，與斷層皮片修補法相比，較爲優越。

　　2.暴露同側甲狀軟骨翼闆從舌骨甲狀肌向下分入，暴露甲狀軟骨翼闆。爲了暴露方便起見，如有需要，也可将甲狀舌骨肌切斷（圖5）。

　　3.切去甲狀軟骨翼闆之後半部在翼闆之中央或偏外1/3處，切開軟骨膜，切斷及取出軟骨（圖6）。

　　4.進入喉咽腔切開翼闆内壁軟骨膜，由此處進入喉咽腔，并逐漸将傷口向上下擴大。在進入喉咽腔前，應該隔着喉咽粘膜仔細檢查，避免從癌腫中切入喉咽腔（圖7）。

　　5.确定癌腫範圍，并加切除從切口仔細檢查癌腫範圍，将其切除。如浸潤較深，必須将咽縮肌一并切除。切除時應保留有正常粘膜的安全邊緣（圖8）。

　　7.縫合切口頸前部的傷口，雖然存在皮膚缺損，隻要經過皮瓣遊離就可以将它縫合。頸側部的切口亦應盡量将其縫合，隻有皮瓣蒂部之切口，可于第二期手術時縫合（圖9）。

　　8.填壓皮瓣從切口中填入碘仿紗條，将皮瓣壓緊，插入鼻飼管，頸部加壓包紮。

　　第二期：第一期手術後2～3周作第二期手術。将未關閉傷口處前緣和皮瓣蒂部的皮膚和其下方粘膜分别切開，将粘膜和皮膚分層縫合關閉傷口。

　　（二）喉、喉咽切除-喉咽成形術适應于範圍廣泛之喉咽癌，有時亦可包括食管口之癌腫。分兩期進行，方法如下。

　　第一期：

　　1.切口頸前部作橫的長方形切口。切口朝向健側，上緣在舌骨處，下緣在環狀軟骨下（圖10）。

　　2.暴露喉體以與全喉截除術相同的方法暴露喉體，在環狀軟骨下緣切斷氣管。

　　3.進入喉咽上部從舌骨下進入喉咽腔，進入喉咽後将會厭拉出，即能清楚地見到癌腫。

　　4.分離、切除喉及喉咽部從上向下将喉及喉咽部癌腫分離，于食管入口以上水平，切斷。如健側咽部粘膜尚好，則可保留部分，但應留有安全邊緣（圖11）。

　　5.切斷食管如癌腫已侵入食管口，則可将食管上端一并切除。

　　6.翻入皮瓣将皮瓣翻入已切除後的喉咽，進行修補，傷口用鉻制羊腸線或細絲線細緻縫合。

　　7.頸側植皮健側頸部所缺損皮膚，用斷層皮片加以修補。

　　8.填壓傷口頸中前部留下一個垂直之裂隙，用碘仿紗條經此填入喉咽腔，将皮瓣壓緊。填塞前，應放入鼻飼管以便術後進食，加壓包紮頸部，以免滲血。

　　第二期：在2～3周後可進行第二期關閉瘘管手術。将瘘管處皮瓣蒂部切斷，将喉咽腔粘膜及頸部皮膚分内外兩層縫合，關閉瘘口。