甲狀腺癌診斷方法探讨

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共151例。男27例，女124例，男、女病例之比1:4.59。年齡20～80歲，平均45.3歲。年齡組:20～29歲21例，30～39歲33例，40～49歲43例，50～59歲29例，60～69歲16例，70～80歲9例。病理類型:狀癌115例（76.2%），濾泡狀癌23例（15.2%），髓樣癌3例（2.0%），未分化癌6例（4.0%），其他4例占2.6%。腫瘤部位:甲狀腺左葉68例，右葉63例，左右葉12例，峽部7例。伴結節性甲狀腺腫56例（37.1%）。就診時間:1周～30年，平均30.9個月。

1.2 診斷方法

1.2.1 術前診斷 甲狀腺癌80例，占53.0%;結節性甲狀腺腫49例，占32.5%;甲狀腺腺瘤22例，占14.6%。

1.2.2 B型超聲和彩色多普勒診斷 77例甲狀腺癌（51.0%），49例結節性甲狀腺腫（32.5%），22例甲狀腺腺瘤（14.6%），3例橋本甲狀腺炎（2.0%）。

1.2.3 FNAB診斷 64例患者接受了FNAB檢查，其中56例診斷甲狀腺癌（87.5%），3例診斷結節性甲狀腺腫（4.7%），5例不确定（7.8%）。

1.3 術中快速冰凍切片 122例患者中119例診斷甲狀腺癌，2例誤診爲結節性甲狀腺腫，1例誤診爲濾泡狀瘤。

2 讨論

　　甲狀腺癌的術前診斷比較困難，有報道術前确診率僅占32.4%～45.3% ，本院術前确診率53.0%。對于甲内分泌科 狀腺結節伴有喉返神經麻痹（聲音嘶啞）、頸部腫大淋巴結、甲狀腺結節固定或表面不平或腫大壓迫氣管，臨床上診斷甲狀腺癌不易漏診，遺憾的是此類病人僅占甲狀腺癌的一小部分。在無上述情況時，由于甲狀腺癌臨床表現不具特異性，即使在影像學快速發展的今天，也未能将甲狀腺癌的術前診斷率提高至50% 。因此，有不少學者不斷探索綜合診斷方法。有學者采用多因素回歸分析表明，惡性腫瘤可能性較大的情況有:（1）腫瘤位于右側甲狀腺;（2）腫塊體檢時質地硬;（3）術中發現腫塊質地硬;（4）術中見腫塊與周圍組織有粘連;（5）術中見腫瘤數目多于一個;（6）術中見腫塊爲混合性或實質性 ，不過這些情況僅能作爲甲狀腺癌的診斷線索，而不能作爲診斷依據。在臨床實踐中，我們采用B超和彩色多普勒超聲作爲常規檢查手段，結合FNAB檢查，使甲狀腺癌的術前确診率有所提高，加上術中的快速冰凍切片，甲狀腺癌的二次手術率僅爲5.3%。彩色多普勒超聲檢查對甲狀腺結節診斷具有重要地位，其優點是簡便易行、無損傷、可重複對比，能相當準确地區分囊性、實性、混合性結節，符合率達90%。對于甲狀腺癌的診斷雖不具有特異性，但通過結節的邊緣、形态、回聲、散在細小鈣化點、血流速度、阻力指數以及檢測頸部腫大淋巴結，有助于甲狀腺癌的診斷。Eisuke K等對309例病人的329個甲狀腺結節進行了回顧性研究，通過對結節的邊緣、形态、回聲構成（指囊性、實性、混合性）、回聲性質（eˉchogenicity，指高回聲、等回聲、低回聲）和鈣化等5個超聲特征采用多元回歸分析，診斷的靈敏度對非濾泡狀腫瘤和濾泡狀腫瘤分别爲86.5%、18.2%，特異性分别爲92.3%和88.7%，認爲對非濾泡狀癌的診斷是可靠的，而對于濾泡狀癌的診斷并不可靠。本組甲狀腺癌的符合率51%，近年來通過經驗的積累、超聲分辨率的提高，符合率已達68.5%。FNAB是目前診斷甲狀腺結節良、惡性的常用方法。目前多采用細針抽吸細胞學檢查，與傳統的粗針穿刺或活檢相比，創傷減少，不易造成穿刺道癌細胞脫落轉移，容易被醫生和患者接受。當然，也有資料顯示21%的FNAB診斷不能肯定，無法判斷甲狀腺良惡性病變。FNAB僅從細胞學角度作出診斷，對腫瘤的組織學分類有一定困難，可出現假陽性或假陰性，尤其是對濾泡狀癌，實際無法區别良惡性。本文濾泡狀癌23例中，有6例做了FNAB檢查，僅1例懷疑癌腫。另外，由于結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌較多（本組病例占37.1%），因此，選擇穿刺部位和多部位穿刺顯得尤爲重要，有條件時可采用超聲引導下的穿刺，可避免穿刺的盲目性。術中快速冰凍切片檢查是避免甲狀腺癌二次手術的最後一次機會。Duek SD等對61例甲狀腺癌和145例甲狀腺良性腫瘤進行了術中冰凍切片，結果靈敏度、特異性、精确性分别爲83.3%，95.2%和91.7%。本組122例患者進行了冰凍切片，其中119例診斷甲狀腺癌，2例誤診爲結節性甲狀腺腫，1例誤診爲濾泡狀瘤。盡管亦有誤漏診者，特别是鑒别濾泡狀癌和濾泡狀瘤仍存在困難，以及結節性甲狀腺腫時可能出現漏檢，但假陽性很少，可以避免甲狀腺誤切。

　　總之，目前的檢查都有其局限性，除了外科醫師的物理檢查外，提高甲狀腺癌的術前确診率要靠各項檢查（包括甲狀腺CT、MRI及甲狀腺腫瘤标志物）的綜合分析，術中的快速冰凍切片可以使甲狀腺癌的二次手術率明顯下降，從而避免二次手術帶來的生理、心理上的痛苦。