多囊卵巢綜合征與輔助生殖有什麽關系

對于多囊卵巢綜合征相信女性朋友們還是非常熟悉的，有些女性則備受這種疾病的困擾。其實，多囊卵巢綜合征(PCOS) 是育齡婦女常見的内分泌紊亂性疾病,但是會引起不排卵性不孕。如果想要懷孕，除了治療外，通過輔助生育技術還是有生寶寶的希望的。接下來看一看：多囊卵巢綜合征與輔助生殖有什麽關系？

多囊卵巢綜合征與輔助生殖有什麽關系

在育齡期女性中患病率爲5 %～10 %。臨床表現高度多樣化如月經不規律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各種表現、囊狀卵泡、胰島素抵抗和不孕等,多數患者隻突出表現爲其中幾種,表現爲高度異質性,診斷标準不統一。

目前PCOS 的發病機理尚不清楚,多數研究認爲,PCOS 是代謝與内分泌紊亂的疾病,涉及内分泌、代謝、遺傳、免疫等諸多因素,胰島素抵抗和高胰島素血症與PCOS 的發病密切相關，多數患者存在胰島素分泌缺陷,糖耐量異常和Ⅱ型糖尿病的危險性增高。

PCOS 的診斷至今尚無統一标準。主要根據臨床症狀、血内分泌水平和超聲檢查進行綜合判斷。PCOS 的診斷指标有:

(1) 月經不規則,排卵障礙;

(2) 高雄激素血症:總睾酮,或遊離睾酮,或雄烯二酮升高;

(3) 超聲下卵巢體積增大,卵巢間質回聲增強,卵巢包膜下有衆多小卵泡( ≥10 個,直徑4～10mm) ;

(4) 血LH/ FSH > 2～3 ,E2 水平相當于中卵泡期水平;

(5) 其他:多毛、痤瘡、肥胖。

具備上述其中3 項者可以診斷爲PCOS。高胰島素血症的檢查尚未列入診斷标準範圍,但近年已引起廣泛的重視,大約40 %的PCOS 患者存在高胰島素血症,因此,有學者主張将是否存在胰島素抵抗作爲PCOS常規的檢測指标。國外多數學者主張,排除腎上腺皮質增生、高催乳素血症、甲狀腺疾病、分泌雄激素的腫瘤所緻的高雄激素血症和排卵障礙即可診斷爲PCOS ,可以不考慮卵巢的形态。因爲普通人群PCOS 的發病率爲4 %～7 % ,而正常人群16 %～25 %的卵巢超聲圖象可以顯示卵巢多囊改變,但并不表現出内分泌紊亂和排卵障礙等臨床症狀,這一人群稱爲卵巢多囊樣(PCO) 改變,也是OHSS 的高危人群,超排卵時應引起重視。歐洲國家則強調超聲下卵巢特有的多囊改變、高雄激素血症和排卵障礙,其中2 項指标符合即可診斷爲PCOS。對LH、FSH 在診斷中的作用目前尚有争議,認爲LH 的升高是一種繼發性的改變,而且LH 的升高并不影響卵子的質量和妊娠結局。

PCOS治療目的是改善生活質量,恢複正常體重;降低雄激素水平及其對靶器官生物作用的強度;降低胰島素濃度,改善外周組織的胰島素敏感性;恢複正常的卵泡發育以及排卵;保護雌激素持續作用下的子宮内膜;降低心血管系統疾病的危險性;消除高胰島素血症對身體的不良影響;預防妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征,同時降低反複流産等産科并發症。

PCOS 的**措施包括體重控制、周期調整、促排卵治療、糾正胰島素抵抗、手術治療以及輔助生殖技術等。**方案個體化選擇尤爲重要。無排卵婦女的肥胖、高LH 水平、胰島素抵抗與妊娠率呈負相關,且流産率增高。因此,在促排卵前期減肥及增加胰島素敏感性等治療在臨床上日益得到重視。

一、一般治療

1、減輕體重

大約50 %的PCOS 患者肥胖。對于肥胖的PCOS 患者來說,減輕體重是首選治療。肥胖可以導緻月經失調、不育、流産、對促排卵藥物反應不良、自然周期和不育治療周期的受孕率均低、妊娠結局不良(較高的自然流産率和先天畸形率) 、胎兒情況不佳和糖尿病,尤其是在體重指數(BMI) 高且爲中心性肥胖時明顯。超重增加雄激素和胰島素的分泌以及胰島素抵抗,高濃度胰島素和雄激素又進一步導緻脂肪分布異常。通過低熱量飲食和耗能鍛煉,肥胖不育婦女經過6 個月治療後減輕體重的5 %或更多,就可以改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等症狀,改善排卵率、妊娠率、妊娠結局和内分泌指标,并改善患者自尊,這對不育患者也是十分重要的。

2、降低LH 及睾酮水平

采用口服避孕藥和GnRHa 的雙重抑制方案。口服避孕藥(OC) 能有效地抑制垂體的Gn 釋放,使體内LH 下降,間接抑制卵巢雄激素的産生,而醋酸環丙孕酮對雄激素有直接的抑制作用,使LH 和雄激素降低更顯著。方法爲月經第1～5 天開始口服避孕藥(OC) ,連續21～28d ,1～2 個療程。GnRHa 的雙重抑制方案是在OC 的最後5 天開始應用GnRHa ,以有效地抑制垂體Gn 的釋放,待月經第3 天起用Gn 促排卵的同時,将GnRHa 劑量減半直至注射HCG。此方案雖然在一定程度上提高了妊娠率,但未減少OHSS 的發生。GnRH拮抗劑對垂體迅速的可逆性的抑制作用,可使内源性分泌LH、FSH 減少,給藥早期使部分卵泡閉鎖,獲卵數減少,由于卵泡早期暴露于高濃度的LH 和E2 環境中,使卵子質量下降,種植率下降。我們的動物實驗表明,GnRH 拮抗劑對子宮内膜的直接作用,損害了子宮内膜的容受性,也可能使妊娠率下降。爲糾正PCOS 早卵泡期雄激素水平過高的狀态對卵子質量的影響,最近文獻報道,在月經第2天開始使用GnRH 拮抗劑,待LH 被抑制後再開始Gn 的治療,直至卵泡成熟停藥,進行IUI ,獲得了較高的妊娠率(44. 4 %) 。但由于是小樣本(9 例) 的研究,其有效性及推廣應用價值有待考證。

3、減輕胰島素抵抗(IR)

PCOS普遍存在胰島素抵抗,不管是肥胖還是非肥胖的PCOS 患者,多伴有不同程度的高胰島素血症和胰島素抵抗。PCOS 患者高胰島素血症參與肥胖的發生,而肥胖會加重胰島素抵抗的程度; 還導緻卵泡發育成熟障礙,促進PCOS 的發生發展。胎兒期營養不良等先天因素與脂肪細胞的肥大也密切相關,此時脂肪組織胰島素抵抗的發生可能先于骨骼肌胰島素抵抗。改善胰島素敏感性治療是PCOS 治療的關鍵措施。目前最常用的是二甲雙胍。二甲雙胍聯合飲食、運動是改善胰島素敏感性有效且經濟的方法。它能通過改善肝髒的胰島素敏感性而降低胰島素及睾酮水平。長期二甲雙胍加低熱量飲食對腹部肥胖的PCOS 和非PCOS 者體型、脂肪分布起非常重要的作用,還可使卵巢的内分泌環境得到改善,恢複排卵及月經周期;增高克羅米酚(CC) 促排卵的成功率,升高妊娠率,孕期持續應用能降低早期流産率,降低不孕症者家族性血栓性傾向、家族性低纖溶、反複IVF-ET 失敗及流産的發生率。對預防孕期及産後糖尿病、脂代謝異常、心血管疾病起重要作用。體外受精加用胰島素增敏劑,顯著降低HCG日雌二醇水平,降低促性腺激素促排卵過程中OHSS的發生率而不影響獲卵率。二甲雙胍在PCOS 合并胰島素抵抗的不孕症治療中是必要的,并且療效安全可靠。文迪雅選擇性地提高或部分模仿胰島素的某些功能,改善IR ,降低胰島素水平,降低體内雄激素水平,提高PCOS 患者自然排卵和CC 促排卵的成功率,從而改善月經紊亂,增加妊娠機會,降低早期自然流産率,所以可配合二甲雙胍治療PCOS 的胰島素抵抗。

二、PCOS 患者的促排卵治療

PCOS 不孕婦女首選促排卵藥物是CC ,排卵率> 80 % ,4～6 個周期治療累積妊娠率是30 %～50 %。由于部分PCOS 患者對CC 治療耐受或不能妊娠,促性腺激素(Gn) 或促性腺激素釋放激素(GnRHa) 脈沖治療成爲PCOS 二線促排卵藥,GnRHa 脈沖治療雖有促排卵作用,但治療過程長、妊娠率低,因此,往往爲Gn 所替代。PCOS 患者Gn 促排卵最嚴重和最常見的并發症是OHSS 和多胎妊娠,或由于錯綜複雜的内分泌紊亂以及可能存在的FSH 基因多态性改變而導緻PCOS 的卵巢低反應。IVF 周期COH 的目的是獲得多個卵泡發育,而PCOS 患者常規COH 時卵泡發育程度難以控制。PCOS 患者卵巢反應的難控性表現爲: (1) Gn 的難控性:卵泡發育所需Gn 差異大,這是否因PCOS 患者FSH 受體存在多态性改變,而導緻對外源性FSH 刺激的敏感性改變尚有待進一步證實; (2) OHSS 的難控性:由于個體卵泡優勢化和群體卵泡發育的阈值相當接近,一旦卵泡發育啓動,大量卵泡常呈爆發式生長,E2 水平急劇升高,由于OHSS 的高危傾向,導緻周期取消率增加; (3) 低反應傾向:外源性Gn 未達到卵泡生長的阈值、卵泡停止生長,甚至閉鎖,可能導緻子宮内膜突破性出血; (4) **時機的難控性以及卵子質量受損。由于PCOS 患者促排卵過程的特殊性,促排卵藥物可能使卵泡成批生長,導緻部分卵泡過熟退化,部分卵泡尚不成熟難以取出,同時由于長期暴露于高雄激素環境中,使獲卵率下降,卵子質量受損,受精率和周期妊娠率下降、流産率增高。

三、PCOS 的手術治療

(一) 卵巢楔形切除和腹腔鏡打孔術

多囊卵巢綜合征的手術治療開始于1935 年,當時發現活檢卵巢後可出現排卵。1961年克羅米酚出現前,卵巢楔形切除一直是不排卵多囊卵巢綜合征的唯一治療方法。促排卵藥物出現後,楔形切除的采用減少,目前更逐漸被腹腔鏡手術所取代。後者主要是腹腔鏡下電灼術、多點穿刺術或激光打孔術。在腹腔鏡下,适當固定卵巢,用單極電凝針垂直于卵巢表面或以激光瞄準卵巢表面,調整功率和工作時間,根據卵巢大小,在卵巢表面作直徑2～4mm、穿透皮質3～5mm 的孔4～20 個。術中沖洗卵巢,并注意避免損傷卵巢門附近的結構,更要避免損傷卵巢系膜的血管,影響卵巢的血液供應。可适當采用防止粘連的措施。術後監測排卵。多囊卵巢綜合征手術治療的機理比較複雜,目前尚不明确。可能與下述因素有關:減少已增大的卵巢體積,減少了異常激素如雄激素的分泌,減少了抑制性激素如抑制素的分泌,增加對促性腺激素的敏感性,創傷誘發生長因子的釋放從而放大了FSH的作用或者破壞了舊的囊泡,使新的卵泡生長。此外,手術也影響了卵巢與垂體間的反饋調節:一側卵巢手術可使對側卵巢恢複排卵,而且常先于手術側排卵。資料報道其有效性有較大的差異。術後50 %至90 %的患者恢複排卵。資料顯示,術後妊娠率爲40 %甚至達到70 %。有争議的是手術療效的維持時間,個别資料提示,腹腔鏡下手術後恢複排卵的時間僅數月至半年。手術治療更适于有高LH 水平的患者,而對于肥胖、胰島素抵抗的PCOS 并不推薦作爲優先考慮的措施。研究表明,手術治療并不改變對胰島素的抵抗。一些資料提示,對克羅米酚抵抗的PCOS 患者,手術治療與促性腺激素有近似的療效,在兩種方法均可采用的情況下,選擇何種方法仍是有待讨論的問題。當然, 與促性腺激素相比,OHSS 發生減少,無須頻繁的超聲監測,有利于邊遠地區的患者,多胎率更低,從而減少了産科的母嬰問題,無疑是手術處理的有利方面。手術方法的副作用包括一般的手術與麻醉風險以及腹腔鏡手術的風險。此外,也可發生卵巢和盆腔粘連,也有卵巢早衰的個案報道。值得進一步注意的是卵巢上皮的損傷能否導緻卵巢上皮性腫瘤發生的增加,這需要大樣本長時間的觀察。因此,采用手術方法治療不排卵多囊卵巢綜合征,應該在藥物治療無效的情況下考慮。

(二)超聲下未成熟卵泡抽吸術治療PCOS 不孕症的臨床研究

目前,臨床上,對較嚴重的PCOS患者,無論是藥物、手術治療,還是輔助生殖技術的應用均有棘手之處。15 %～20 %的患者表現爲克羅米酚抵抗,而且妊娠率也較低(33 %～40 %) 。Gn 容易導緻OHSS。卵巢手術楔形切除不僅可能造成盆腔粘連,引起難治性不孕症,且可能對卵巢功能造成不可逆的不良影響;腹腔鏡下卵巢打孔術治療對不同患者有打孔數量适度的問題,直接影響療效;體外受精可解決大部分PCOS 生育的問題,但費用較高。因此,PCOS 患者的臨床處理策略和措施,在生殖内分泌領域日益受到關注。近年,我們将超聲下經陰道未成熟卵泡穿刺術試用于治療中、重度PCOS 不孕症患者。目的是減少PCOS 患者卵巢中的窦卵泡計數,改善患者的内分泌狀況和對促排卵藥物的反應,降低發生OHSS 的危險,探讨經陰道未成熟卵泡穿刺術臨床治療的有效性和可行性。與腹腔鏡手術相比, 經陰道未成熟卵泡穿刺術技術是經陰道穿刺,手術本身創傷小,風險小,更重要的是,由于是在超聲引導下,穿刺針進入卵巢都是在卵巢的下極,部位局限,負壓又較小,對卵巢幾乎沒有大的損傷,術後不易造成盆腔粘連,這是此項技術的優點。

四、輔助生殖技術在PCOS 患者不孕治療中的作用

(一) IVF/ ICSI-ET

對于應用6 個月以上标準的促排卵周期治療後有排卵但未妊娠的PCOS 患者,或多種藥物促排卵治療及輔助治療無排卵并急待妊娠的患者,可以選擇胚胎移植輔助生育技術。對于難治性PCOS 患者, IVF2ET 是一種有效的治療方法。但由于PCOS 的高雄激素血症和胰島素抵抗,造成其生殖、内分泌系統的多種功能紊亂,使PCOS 患者在進行IVF 治療時易發生Gn 的高反應,導緻卵泡數過多,血E2 過高,進而增加OHSS 的發生率,過高的LH水平使卵細胞質量下降,受精率降低,這些使PCOS患者成爲IVF 治療中的相對難點。

單純PCOS 不需要輔助生育技術,如合并有精液異常、宮頸問題、輸卵管問題,需要人工授精、IVF-ET、ICSI 等治療。PCOS 患者對外源性促性腺激素刺激極度敏感,輔助生育時OHSS 發生率高,目前解決的方法包括:應用FSH 低劑量遞增方案誘導排卵可以獲得少量的成熟卵;促排卵後可不在當月雌激素水平高時移植,冷凍保存; 未成熟**的體外成熟( IVM) ,于1994 年首先用于PCOS 患者獲得妊娠。

(二) 未成熟卵體外培養技術(IVM)

大量研究證實,PCOS 患者卵巢内的卵泡并非完全凋亡和閉鎖,而是處于生長停滞階段,脫離了局部異常環境并加用促性腺激素後可以繼續生長。同時,不斷改進的體外培養成熟和受精技術爲不成熟卵子脫離高雄激素環境在體外進行培養、成熟、受精提供了可行的技術手段。1994 年Trounson 等首先報道了PCOS 患者應用IVM 技術獲得成功妊娠的案例,之後十餘年間,國内、國外也有不少中心開展了這項研究并獲得了較好的成果。IVM技術本身具有價格低廉、避免大量使用超促排卵藥物産生的副作用以及防止發生OHSS 的優點。

多囊卵巢綜合征與輔助生殖有什麽關系？看完上文後大家有了大緻的了解了吧。相信在日後相當長的一段時間内，PCOS仍将是一個臨床熱點問題。所以，對于這個問題女性朋友還是要多多關注的。