化學性眼外傷有哪些表現及如何診斷？

　　一、化學性眼部損傷的類别

　　1、化學物眼部沉着和染色；由于長時間接觸化學物質，可見化學物質沉着在眼睑皮膚、結膜、角膜、晶體、玻璃體、視網膜等。眼表面的組織着色，常因長期直接接觸化學物所緻。眼内組織化學物沉着，多爲化學物被皮膚、呼吸道及胃腸道吸收後沉着于眼部。如銀工長期暴露在銀質粉塵中，角膜和結膜可發生灰褐色銀質沉着症。

　　2、化學物眼部刺激或灼傷：對皮膚不緻産生刺激症狀的化學物，也可造成角膜及結膜的損傷。往往引起刺激症狀，如煙草、酒精、汞、瀝青和硫化氫等，可緻結膜充血、增生或結膜炎，亦可緻角膜上皮損傷。

　　3、化學物緻眼部過敏反應：此種反應，多表面爲眼睑皮膚炎症和結膜充血水腫，每有刺樣皮膚異物感。

　　4、化學物中毒所緻的眼部病變：有毒的化學物質被機體吸收而緻眼部組織發生病變。可有眼肌麻痹、晶狀體混濁及化學物沉着，葡萄膜及視網膜病變，視神經病變。除眼部症狀外，同時可有全身其他部位中毒症狀。

　　二、決定眼部化學傷程度的因素

　　化學物質作用于眼部組織造成損傷的輕重首先決定于化學物的毒性、物理化學性能、接觸時間、接觸面積、化學物的量及濃度、傷後是否接受及時合理急救等因素。

　　1、緻傷物的物理化學性能

　　化學物對組織的損傷主要是破壞機體的蛋白質的物理和化學狀态，産生變性凝固壞死。緻傷性化學物與組織接觸後，因激起的化學反應不同其結果亦不相同，一般來說，氣體對組織的損傷比液體輕，液體比固體輕。因爲氣體易被空氣淡化，而液體易被淚液稀釋及沖洗。化學物的濃度與對組織的損傷的程度成正比，滲透力大和溶解度大者，其組織損害亦較重。

　　2、緻傷化學物與眼組織接觸的時間和面積

　　化學物與眼組織接觸久者組織損傷重。化學物與眼組織接觸面積大者，損傷亦輕重。

　　三、化學燒傷的分期和分度

　　爲了方面觀察病情變化和治療，對堿燒傷進行了分期和分度。

　　1、分期：按照Hughes方法分爲3期：

　　急性期：傷後數分鍾至24小時。

　　修複期：傷後1天至2周左右。

　　并發症期：傷後2～3周。

　　2、分度：按全國眼外傷職業眼病學組的分度标準，結合皮膚燒傷的分類方法将眼燒傷分爲4度。

　　面積計算：

　　+：各組織燒傷總面積≤¼

　　++：1/4≥傷面積≤½

　　+++：½＜燒傷面積≤¾

　　++++：全部燒傷

　　注：結膜面積計算以球結膜爲主。

　　四、化學燒傷的臨床表現

　　由于酸堿廣泛用于工業及日常生活中，所以酸堿造成眼部燒傷頗爲常見。

　　1、酸燒傷：酸性物質對眼的損傷稱爲酸燒傷（acid burns）。酸性物質分有機酸與無機酸兩大類，溶于水、不溶于脂肪。酸性物質易爲角膜上皮所阻止，因角膜結膜上皮是嗜脂肪性組織，但高濃度酸與組織接觸後，使組織蛋白凝固壞死，形成痂膜，可阻止剩餘的酸繼續向深層滲透，無機酸分子小，結構簡單，活動性強，容易滲入組織。因此無機酸所緻的組織損傷較有機酸爲重。

　　酸燒傷的創面較淺，邊界清楚，壞死組織較易脫落和修複。濃硫酸吸水性強，可使有機物變成炭呈黑色，創面初爲黃色，後轉變爲黃褐色；鹽酸腐蝕性較差，亦呈黃褐色。有機酸中以三氯醋酸的腐蝕性最強，可使組織呈白色壞死。

　　2、堿燒傷：在眼部化學傷中，堿燒傷（alkaline burns）發展快，病程長，并發症多，預後不良。

　　常見的堿性物有氫氧化鉀、氫氧化鈉、氫氧化鈣、氫氧化铵（氨水）和矽酸鈉（泡花堿）等。

　　⑴堿對眼組織損傷機制：堿能與細胞結核中的脂類發生皂化反應，同時又與組織蛋白形成可溶于水的堿性蛋白，形成的化合物具有雙相溶解性；既能水溶又能脂溶，因之破壞了角膜上皮屏障，并很快穿透眼球的各層組織。堿進入細胞後，pH值迅速升高，使堿性物質與細胞成分形成的化合物更易溶解。而且在堿性環境中有利于細胞膜脂類的乳化，進而導緻細胞膜的破壞。

　　堿性細胞蛋白有很強的作用，能毀壞細胞的酶和結構蛋白，輕的堿燒傷影響酶蛋白，使細胞的生命過程受到抑制；重的堿燒傷可直接破壞細胞結核蛋白，迅速導緻組織廣泛凝固壞死。堿性化合物常發生角膜緣血管網的血栓形成和壞死，嚴重地影響角膜營養降低角膜的抵抗力，而易繼發感染，使之發生潰瘍或穿孔。

　　⑵堿燒傷的生化改變：正常人角膜上皮無膠原酶，但堿燒傷的角膜上皮和其它原因所緻的角膜潰瘍組織中含有大量膠原酶，能消化分解膠原。堿燒傷後的第2周至2月是角膜膠原酶釋放的高峰期，易形成潰瘍穿孔，皮質能增強膠原酶的溶解作用，故此期應禁用此類藥物滴眼。

　　堿燒傷後房水中的前列腺素含量顯著增高使局部血管擴張，毛細血管網充血，血流量增加，眼壓升高。其症狀頗似急性閉角型青光眼。

　　堿燒傷後可使眼組織内抗壞血酸、核黃素及葡萄糖含量減低，影響組織的正常代謝。

　　⑶臨床及病理過程：堿燒傷常是一個複雜而漫長的病理過程，參考Hughes的分期方法和國内有關材料分爲3期。

　　Ⅰ急性期：燒傷後數秒鍾至24小時。一般在傷後幾分鍾内堿性物質即可穿透角膜進入前房。表現爲角膜、結膜上皮壞死、脫落和結膜水腫缺血、角膜基質層水腫混濁，角膜緣及附近血管廣泛血栓形成、出血。甚至可有急性虹膜炎，以至前房出現大量絮狀滲出。重度堿燒傷者角膜呈瓷白色，無法窺及眼内組織情況，由于虹膜及睫狀體缺血壞死，房水分泌減少，眼壓明顯降低。

　　Ⅱ修複期：大體在傷後5～7天至2周末角膜上皮開始再生，新生血管漸侵入角膜，虹膜炎趨向靜止。

　　Ⅲ并發症期：在燒傷後2～3周進入并發症期，常有反複持久的無菌性角膜潰瘍，每導緻角膜穿孔。睑球結膜的壞死組織脫落後産生瘢痕愈合，形成皺縮，穹窿縮短或消失，睑球粘連或形成角膜白斑、肉樣血管翳，甚至發生眼瞪閉鎖，發展成眼球幹燥、葡萄膜炎、白内障、青光眼或眼球萎縮等。

　　⑷預後：眼部堿燒傷的預後取決于燒傷的程度和處理是否及時而得當。Roper—Hall根據角膜緣和結膜損傷程度将堿燒傷分爲4度；1、2度屬輕型，預後較佳；3、4度較重，預後較差。爲臨床使用方便，将其簡化爲輕、中、重度。

　　Ⅰ輕度：角膜上皮損傷、糜爛、角膜輕度渾濁，但虹膜紋理清晰可見，角膜緣無缺血或缺血範圍小于1/3。若進一步發展，可見角膜上皮剝脫，基質輕度水腫。此期給予合理治療，可避免角膜潰瘍的發生，可在1～2月内，上完全修複，渾濁吸收，角膜厚度及透明度恢複正常或僅留少許薄翳及少量新生血管，視功能基本正常或完全恢複正常。

　　Ⅱ中度：角膜上皮大部或全部剝脫，角膜明顯混濁水腫，隐約可見虹膜及瞳孔、結膜和角膜緣故部分缺血壞死，範圍1/3～½。此型角膜緣損傷較重，角膜病變廣泛且深，修複過程緩慢。如處理不當，常導緻角膜潰瘍、前房滲出物、反複潰瘍緻角膜變薄甚至穿孔，治愈後遺留角膜混濁及血管翳，甚至形成睑球粘連，視功能明顯受損。此型一般需4～6個月可達臨床治愈。

　　Ⅲ重度：角膜完全混濁呈乳白或瓷白色，眼肭結構不能窺見。角膜緣及結膜廣泛缺血壞死，造成角膜各層營養障礙，加上膠原酶作用導緻反複持久的無菌性角膜潰瘍。常發生角膜穿孔、白内障、青光眼或眼球萎縮等并發症。從受傷到角膜潰瘍完全修複往往需半年以上。最終角膜爲一層很厚的纖維血管膜所覆蓋，視力僅爲眼前手動或光感。