單純疱疹病毒性角膜炎有哪些表現及如何診斷？
http://zhuanti.qm120.com 2008-07-14 11:10:16
關鍵詞：單純疱疹病毒性角膜炎
1、臨床診斷
⑴原發感染的診斷依據 多發生于幼兒時期，較少見。出現眼部症狀者僅占1%左右。主要表現爲疱疹性水泡，急性濾泡性結膜炎及點狀角膜炎。愈後不留疤痕，偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學檢查。
⑵複發感染的診斷依據
①典型的角膜病竈形态（樹枝、地圖及盤狀）。
②多次複發的病史。
③病程緩慢，抗生素治療無效，皮質激素使病情惡化。
④角膜感覺遲鈍或消失。
⑤口角、眼睑、鼻翼部出現皮膚疱疹。
⑥特定的複發誘因。
2、實驗室診斷
⑴熒光抗體染色技術 取病變區的感染細胞或房水細胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細胞漿或細胞核内可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時作出快速診斷。由于标記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。
⑵病毒分離 是本病最可靠的病因診斷，采用的方法有：
①小鼠腦内接種 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天内患疱疹性腦炎死亡。
②雞胚絨毛尿囊膜接種、Hela、VERO、FL、Hepz等各種傳代細胞培養，均适于疱疹病毒繁殖，24～48小時發生細胞病變，出現明顯的腫脹圓細胞竈。
⑶刮取物接種兔角膜，有一定診斷價值，但經濟代價較高。
⑷細胞學檢查 取角膜、結膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色檢查可發現有多核巨細胞，核内包涵體及風般樣上皮細胞。此法僅能證實病毒感染，而不能區分是否HSV感染。
⑸電鏡檢查 可在感染的細胞内查到病毒顆粒。本法快速簡便，但不能與帶狀疱疹病毒相區别。
⑹血清學檢查 取急性期及恢複期雙份血清作中和抗體效價的測定，若上升4倍以上即可确診。本法僅适用于原發感染者，繼發感染者在發病前血中已有較高的中和抗體，故臨床應用價值不大。
⑺免疫功能狀态的檢查 包括體液免疫血清（免疫球蛋白）和細胞免疫的檢查，尤其是後者越來越受到重視。采用的方法有：玫瑰花結試驗、淋巴細胞轉化試驗和白細胞移動抑制試驗。也有人利用非特異性抗原如植物血凝素（PHA）、純化蛋白衍生物（PPD）、鏈激酶-鏈道酶（SK-SD）、念菌素、腮腺素等做皮内注射，觀察其遲發性皮膚過敏反應。此法雖非特異性，但方法簡便，具有一定價值。
⑻其它方法 熒光素通透系統數是一種新的診斷方法，将熒光素電離子導入眼後18小時，用熒光計測量房水内含量，對了解角膜上皮及内皮的功能有一定價值，特别是對變性疱疹更具有診斷意義。
本病臨床表現複雜，除了典型的樹枝、地圖及盤狀角膜病竈形态外，還有一些不典型的臨床改變，因此給診斷和治療帶來很大困難。各型不僅具有獨特的臨床特征，而其發病機理及治療原則也不盡相同，染色各型之間是可以相互轉化的。決定這種轉化的因素非常複雜，除了與HSV的型和毒株及宿主的免疫功能（主要是細胞免疫）有關外，還與治療方法有關（特别是皮質固醇的應用）。
1、原發感染 原發感染僅發生血清抗體陰性者，多見于兒童。6個月以内嬰兒可通過胎盤從母體獲得抗單疱病毒抗體，因素發生感染者少見，以後随着這種抗體逐漸消失。1～3歲最易感染，至5歲時已有60%感染，15歲時有90%以上感染。
原發感染主要表現爲全身發熱和耳前淋巴結腫痛，眼部損害極爲少見，主要有：
⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族一周後小泡幹涸，結痂脫落不留痛疤。
⑵急性濾泡性結膜炎 結膜充血、腫脹，濾泡增生，甚至出現假膜。
⑶點狀或樹枝狀角膜炎 出現上述兩種症狀的患者大約有2/3的病例可出現點狀角膜炎或樹枝狀角膜炎的改變。
2、複發感染 既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗體，在挑撥因子作用下，第一次發病或複發病例均屬複發感染。其感染來源多爲内源性（即病毒存在于角膜、淚腺、結膜系三叉神經節内），少數亦可爲外源性。
⑴淺層型 病變波及上皮及淺基質層，是本病最基本的類型，也是臨床上最常見，最易診斷的類型。包括樹枝狀角膜炎和地圖狀角膜潰瘍。
①樹枝狀角膜炎 本型是HSV直接感染上皮細胞的結果。病毒侵入上皮細胞後，引起細胞增殖變性，随之壞死脫落形成上皮缺損，病損區邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍（即上皮細胞内浸潤），因此病毒分離率可達90%～100%。
形态呈樹枝狀。病竈大小不一，可單枝也可多支，其末端或分枝處呈結節狀膨大，病竈寬1毫米，中央微凹陷，邊緣部呈灰白色增殖性隆起。裂隙燈後部映照法檢查，該隆起緣是由細小的灰白色顆粒所組成。病竈區熒光素染色陽性，并可由此逐漸彌散到周圍上皮下。作業樹枝狀角膜炎的初期或不典型改變，有小泡性角膜炎、點狀角膜炎、星芒狀角膜炎和卷絲狀角膜炎等改變。
臨床上與本型極相似的是帶狀疱疹病毒引起的樹枝狀角膜炎，其主要鑒别參考第二節。
病程一般長達數周乃至數月，如無其它合并症，26～27%的病例可自然愈合，無瘢痕或遺留少量薄翳。若向深層發展，可演變成地圖狀角膜潰瘍或盤狀角膜炎，治療不當月或慢性遷延不愈時還可發展成變性疱疹。
②地圖狀角膜潰瘍 由樹枝狀角膜炎進一步擴大加深發展而來。潰瘍邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍，病毒分離陽性率僅次于樹枝角膜炎。
呈擴大的樹枝或不規則的地圖狀形成，邊緣不齊，成鋸齒狀，周圍有明顯的灰白色隆起邊緣。潰瘍底部的基質層混濁水腫，常合并有後彈力膜皺褶及前房閃光現象。
需與地圖狀角膜潰瘍鑒别的是流行性結膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜爛症。裂隙燈後部反射檢查法可見前者邊緣部上皮内浸潤（+），後者爲（-）。
治愈後多數遺留斑翳。若繼續向深部發展，可演變成深部潰瘍；上皮愈合，病情遷延可發展成盤狀角膜炎；治療不當可發展成營養障礙性潰瘍。
⑵深層型 病變波及基質深層和内皮層，是本病的複雜類型，包括盤狀角膜炎、基質壞死性角膜炎、深部潰瘍及角膜葡萄膜炎。
①盤狀角膜炎 淺層型病變上皮愈合後，基質層仍有慢性水腫及浸潤，即可發展成盤狀角膜炎。少數也可起病後直接患病。關于其确切的發病機理，至今還不十分清楚，有病毒直接感覺學說，抗原抗體反應學說及内皮損害學說。目前多傾向抗原抗體反應學說。基質及内皮細胞屬中胚組織，對單疱病毒的易感性不如上皮細胞，因此所引起的病理改變不是細胞的增殖和變性，而是對病毒抗原的遲發性超敏反應的結果。盤狀角膜炎表現爲基質層的水腫多于浸潤，基質壞死型則由于免疫複合物在基質層的不斷沉積，激活補體，吸引大量中性粒細胞，引起基質浸潤重于水腫，導緻組織的損傷和溶解。以上兩型病毒分離很難成功，但電鏡檢查，基質細胞内可發現有病毒顆粒存在。
由于角膜循環的特點，位于角膜中央或旁中央有一近似圓盤狀的灰白色混濁區，春輪廓由于基質層水腫而模糊不清，周圍有一個不完全透明區，混濁區新生血管較少，光切而明顯增厚，幾乎全部病例都伴有後彈力層皺褶。熒光素染色爲陰性。活動期可伴有皮皮性浮腫及上皮性角膜炎。除盤狀混濁外，還可表現爲多種形态如彌漫性、局限性、環形、馬蹄形等。
在盤狀角膜炎中，90%爲單疱病毒所緻，此久10%可能發生于帶狀疱前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改變，必須根據病史、病毒分離等加以區别。
盤狀角膜炎預後較好。少數病例基質水腫消退後，可殘留環形可馬蹄形混濁。慢性經過或長期局部使用皮質可導緻變性疱疹的發生。
②基質壞死性角膜炎 臨床較少見。最初在混濁水腫的基質層中，出現緻密的灰白色斑塊及團塊狀混濁，以後逐漸擴大并互相事融合，發生組織的溶解。其臨床及病理改變與角膜移植術後的排斥反應極爲相似。
基質壞死性角膜炎是本病最嚴重的類型之一。預後極差，常可造成後彈力膜膨出、穿孔和虹膜脫出。
③深部潰瘍 由淺層病變治療不當月，惡化加重演變而來，特别是皮質的濫用，使原來已經低下的細胞免疫水平更爲低下，同時抑制了纖維母細胞、膠原和粘多糖的合成，緻使深部潰瘍形成。該型潰瘍邊緣雖然也有活動性病變（上皮細胞内浸潤），但一般病毒分離陽性率較低。免疫功能的檢查多顯示細胞免疫功能低下。
潰瘍位于角膜中央或旁中央，深達1/2基質以後。睫狀充血明顯。其形成已失去樹枝狀或地圖狀的典型外觀，而近似圓形或橢圓形。潰瘍周圍有放射狀皺褶形成。潰瘍底部有灰白色壞死組織，嚴重者合并後彈力膜膨出、前房積膿、穿孔甚至混合感染。
本型臨床上極易和細菌性所引起的匐行性角膜潰瘍及真菌性前房積膿性角膜潰瘍相混淆（尤其是混合感染者），必須根據病史、塗片及培養檢查加以區别。
本型預後極差，若任其自然轉歸，則往往有發生廣泛前粘連、繼發青光眼、眼内炎等。乃至喪失眼球的危險，即使勉強瘢痕愈合，也将成爲盲目。
④角膜葡萄膜炎 上述兩種類型常合并有虹膜睫狀體炎的發生，故稱爲角膜葡萄膜炎，可先有淺層損害，而後累及深層組織，亦可開始于深層（虹膜炎或内皮炎），然後波及整個角膜。現已證實部分病例在發作時，可從房水中查到病毒存在。長期局部應用皮質可能是導緻本型增多的一個原因。
除了相應的角膜改變外，裂隙燈檢查，角膜後壁可出現羊脂狀或大塊的色素性KP、前房積膿（偶有積血）及眼壓升高。虹膜及瞳孔緣常有結節形成，消退後要殘留灰白色的脫色素斑。
單純的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有争議，此型以流感流行時較爲多見。
同盤狀角膜炎或深部潰瘍。
⑶變性疱疹型 病變雖可波及全層，但以淺層爲主，包括慢性表層角膜炎及營養障礙性潰瘍。
由淺層病變和單純盤狀角膜炎發展而來，呈慢性經過。可能與角膜感覺的減退、淚腺的異常、前彈力膜的損傷、基質層的炎症有關。近來多強調與上皮基底細胞再生過程不穩定、抗病毒藥物的毒性反應以及内皮功能的紊亂更直接有關。因此局部長期濫用皮質激素及抗單疱藥物和反複使用腐蝕及退翳療法，都是形成本型的直接原因。本型病毒分離很難成功。免疫功能檢查多在正常範圍。
①慢性表層角膜炎 形态多變，表現爲多發性上皮糜爛，絲狀角膜炎及小水疱性角膜炎。
②營養障礙性角膜潰瘍 上皮糜爛經久不愈，反複脫落進一步發菜成營養障礙性角膜潰瘍。該潰瘍邊緣鮮明，無上皮内浸潤的隆起邊緣。呈圓形或橢圓形，刺激症狀輕微，故又有惰性潰瘍（indolent ulcer）之稱。
過去曾把該型稱爲晚期變性疱疹，實際上該型不是本病發展的最後結果，隻要診斷明确，局部盡可能減少一切刺激（包括各種藥物），促使上皮修複，不少病例還是可望得到較好的轉歸。
⑴原發感染的診斷依據 多發生于幼兒時期，較少見。出現眼部症狀者僅占1%左右。主要表現爲疱疹性水泡，急性濾泡性結膜炎及點狀角膜炎。愈後不留疤痕，偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學檢查。
⑵複發感染的診斷依據
①典型的角膜病竈形态（樹枝、地圖及盤狀）。
②多次複發的病史。
③病程緩慢，抗生素治療無效，皮質激素使病情惡化。
④角膜感覺遲鈍或消失。
⑤口角、眼睑、鼻翼部出現皮膚疱疹。
⑥特定的複發誘因。
2、實驗室診斷
⑴熒光抗體染色技術 取病變區的感染細胞或房水細胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細胞漿或細胞核内可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時作出快速診斷。由于标記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。
⑵病毒分離 是本病最可靠的病因診斷，采用的方法有：
①小鼠腦内接種 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天内患疱疹性腦炎死亡。
②雞胚絨毛尿囊膜接種、Hela、VERO、FL、Hepz等各種傳代細胞培養，均适于疱疹病毒繁殖，24～48小時發生細胞病變，出現明顯的腫脹圓細胞竈。
⑶刮取物接種兔角膜，有一定診斷價值，但經濟代價較高。
⑷細胞學檢查 取角膜、結膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色檢查可發現有多核巨細胞，核内包涵體及風般樣上皮細胞。此法僅能證實病毒感染，而不能區分是否HSV感染。
⑸電鏡檢查 可在感染的細胞内查到病毒顆粒。本法快速簡便，但不能與帶狀疱疹病毒相區别。
⑹血清學檢查 取急性期及恢複期雙份血清作中和抗體效價的測定，若上升4倍以上即可确診。本法僅适用于原發感染者，繼發感染者在發病前血中已有較高的中和抗體，故臨床應用價值不大。
⑺免疫功能狀态的檢查 包括體液免疫血清（免疫球蛋白）和細胞免疫的檢查，尤其是後者越來越受到重視。采用的方法有：玫瑰花結試驗、淋巴細胞轉化試驗和白細胞移動抑制試驗。也有人利用非特異性抗原如植物血凝素（PHA）、純化蛋白衍生物（PPD）、鏈激酶-鏈道酶（SK-SD）、念菌素、腮腺素等做皮内注射，觀察其遲發性皮膚過敏反應。此法雖非特異性，但方法簡便，具有一定價值。
⑻其它方法 熒光素通透系統數是一種新的診斷方法，将熒光素電離子導入眼後18小時，用熒光計測量房水内含量，對了解角膜上皮及内皮的功能有一定價值，特别是對變性疱疹更具有診斷意義。
本病臨床表現複雜，除了典型的樹枝、地圖及盤狀角膜病竈形态外，還有一些不典型的臨床改變，因此給診斷和治療帶來很大困難。各型不僅具有獨特的臨床特征，而其發病機理及治療原則也不盡相同，染色各型之間是可以相互轉化的。決定這種轉化的因素非常複雜，除了與HSV的型和毒株及宿主的免疫功能（主要是細胞免疫）有關外，還與治療方法有關（特别是皮質固醇的應用）。
1、原發感染 原發感染僅發生血清抗體陰性者，多見于兒童。6個月以内嬰兒可通過胎盤從母體獲得抗單疱病毒抗體，因素發生感染者少見，以後随着這種抗體逐漸消失。1～3歲最易感染，至5歲時已有60%感染，15歲時有90%以上感染。
原發感染主要表現爲全身發熱和耳前淋巴結腫痛，眼部損害極爲少見，主要有：
⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族一周後小泡幹涸，結痂脫落不留痛疤。
⑵急性濾泡性結膜炎 結膜充血、腫脹，濾泡增生，甚至出現假膜。
⑶點狀或樹枝狀角膜炎 出現上述兩種症狀的患者大約有2/3的病例可出現點狀角膜炎或樹枝狀角膜炎的改變。
2、複發感染 既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗體，在挑撥因子作用下，第一次發病或複發病例均屬複發感染。其感染來源多爲内源性（即病毒存在于角膜、淚腺、結膜系三叉神經節内），少數亦可爲外源性。
⑴淺層型 病變波及上皮及淺基質層，是本病最基本的類型，也是臨床上最常見，最易診斷的類型。包括樹枝狀角膜炎和地圖狀角膜潰瘍。
①樹枝狀角膜炎 本型是HSV直接感染上皮細胞的結果。病毒侵入上皮細胞後，引起細胞增殖變性，随之壞死脫落形成上皮缺損，病損區邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍（即上皮細胞内浸潤），因此病毒分離率可達90%～100%。
形态呈樹枝狀。病竈大小不一，可單枝也可多支，其末端或分枝處呈結節狀膨大，病竈寬1毫米，中央微凹陷，邊緣部呈灰白色增殖性隆起。裂隙燈後部映照法檢查，該隆起緣是由細小的灰白色顆粒所組成。病竈區熒光素染色陽性，并可由此逐漸彌散到周圍上皮下。作業樹枝狀角膜炎的初期或不典型改變，有小泡性角膜炎、點狀角膜炎、星芒狀角膜炎和卷絲狀角膜炎等改變。
臨床上與本型極相似的是帶狀疱疹病毒引起的樹枝狀角膜炎，其主要鑒别參考第二節。
病程一般長達數周乃至數月，如無其它合并症，26～27%的病例可自然愈合，無瘢痕或遺留少量薄翳。若向深層發展，可演變成地圖狀角膜潰瘍或盤狀角膜炎，治療不當月或慢性遷延不愈時還可發展成變性疱疹。
②地圖狀角膜潰瘍 由樹枝狀角膜炎進一步擴大加深發展而來。潰瘍邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍，病毒分離陽性率僅次于樹枝角膜炎。
呈擴大的樹枝或不規則的地圖狀形成，邊緣不齊，成鋸齒狀，周圍有明顯的灰白色隆起邊緣。潰瘍底部的基質層混濁水腫，常合并有後彈力膜皺褶及前房閃光現象。
需與地圖狀角膜潰瘍鑒别的是流行性結膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜爛症。裂隙燈後部反射檢查法可見前者邊緣部上皮内浸潤（+），後者爲（-）。
治愈後多數遺留斑翳。若繼續向深部發展，可演變成深部潰瘍；上皮愈合，病情遷延可發展成盤狀角膜炎；治療不當可發展成營養障礙性潰瘍。
⑵深層型 病變波及基質深層和内皮層，是本病的複雜類型，包括盤狀角膜炎、基質壞死性角膜炎、深部潰瘍及角膜葡萄膜炎。
①盤狀角膜炎 淺層型病變上皮愈合後，基質層仍有慢性水腫及浸潤，即可發展成盤狀角膜炎。少數也可起病後直接患病。關于其确切的發病機理，至今還不十分清楚，有病毒直接感覺學說，抗原抗體反應學說及内皮損害學說。目前多傾向抗原抗體反應學說。基質及内皮細胞屬中胚組織，對單疱病毒的易感性不如上皮細胞，因此所引起的病理改變不是細胞的增殖和變性，而是對病毒抗原的遲發性超敏反應的結果。盤狀角膜炎表現爲基質層的水腫多于浸潤，基質壞死型則由于免疫複合物在基質層的不斷沉積，激活補體，吸引大量中性粒細胞，引起基質浸潤重于水腫，導緻組織的損傷和溶解。以上兩型病毒分離很難成功，但電鏡檢查，基質細胞内可發現有病毒顆粒存在。
由于角膜循環的特點，位于角膜中央或旁中央有一近似圓盤狀的灰白色混濁區，春輪廓由于基質層水腫而模糊不清，周圍有一個不完全透明區，混濁區新生血管較少，光切而明顯增厚，幾乎全部病例都伴有後彈力層皺褶。熒光素染色爲陰性。活動期可伴有皮皮性浮腫及上皮性角膜炎。除盤狀混濁外，還可表現爲多種形态如彌漫性、局限性、環形、馬蹄形等。
在盤狀角膜炎中，90%爲單疱病毒所緻，此久10%可能發生于帶狀疱前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改變，必須根據病史、病毒分離等加以區别。
盤狀角膜炎預後較好。少數病例基質水腫消退後，可殘留環形可馬蹄形混濁。慢性經過或長期局部使用皮質可導緻變性疱疹的發生。
②基質壞死性角膜炎 臨床較少見。最初在混濁水腫的基質層中，出現緻密的灰白色斑塊及團塊狀混濁，以後逐漸擴大并互相事融合，發生組織的溶解。其臨床及病理改變與角膜移植術後的排斥反應極爲相似。
基質壞死性角膜炎是本病最嚴重的類型之一。預後極差，常可造成後彈力膜膨出、穿孔和虹膜脫出。
③深部潰瘍 由淺層病變治療不當月，惡化加重演變而來，特别是皮質的濫用，使原來已經低下的細胞免疫水平更爲低下，同時抑制了纖維母細胞、膠原和粘多糖的合成，緻使深部潰瘍形成。該型潰瘍邊緣雖然也有活動性病變（上皮細胞内浸潤），但一般病毒分離陽性率較低。免疫功能的檢查多顯示細胞免疫功能低下。
潰瘍位于角膜中央或旁中央，深達1/2基質以後。睫狀充血明顯。其形成已失去樹枝狀或地圖狀的典型外觀，而近似圓形或橢圓形。潰瘍周圍有放射狀皺褶形成。潰瘍底部有灰白色壞死組織，嚴重者合并後彈力膜膨出、前房積膿、穿孔甚至混合感染。
本型臨床上極易和細菌性所引起的匐行性角膜潰瘍及真菌性前房積膿性角膜潰瘍相混淆（尤其是混合感染者），必須根據病史、塗片及培養檢查加以區别。
本型預後極差，若任其自然轉歸，則往往有發生廣泛前粘連、繼發青光眼、眼内炎等。乃至喪失眼球的危險，即使勉強瘢痕愈合，也将成爲盲目。
④角膜葡萄膜炎 上述兩種類型常合并有虹膜睫狀體炎的發生，故稱爲角膜葡萄膜炎，可先有淺層損害，而後累及深層組織，亦可開始于深層（虹膜炎或内皮炎），然後波及整個角膜。現已證實部分病例在發作時，可從房水中查到病毒存在。長期局部應用皮質可能是導緻本型增多的一個原因。
除了相應的角膜改變外，裂隙燈檢查，角膜後壁可出現羊脂狀或大塊的色素性KP、前房積膿（偶有積血）及眼壓升高。虹膜及瞳孔緣常有結節形成，消退後要殘留灰白色的脫色素斑。
單純的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有争議，此型以流感流行時較爲多見。
同盤狀角膜炎或深部潰瘍。
⑶變性疱疹型 病變雖可波及全層，但以淺層爲主，包括慢性表層角膜炎及營養障礙性潰瘍。
由淺層病變和單純盤狀角膜炎發展而來，呈慢性經過。可能與角膜感覺的減退、淚腺的異常、前彈力膜的損傷、基質層的炎症有關。近來多強調與上皮基底細胞再生過程不穩定、抗病毒藥物的毒性反應以及内皮功能的紊亂更直接有關。因此局部長期濫用皮質激素及抗單疱藥物和反複使用腐蝕及退翳療法，都是形成本型的直接原因。本型病毒分離很難成功。免疫功能檢查多在正常範圍。
①慢性表層角膜炎 形态多變，表現爲多發性上皮糜爛，絲狀角膜炎及小水疱性角膜炎。
②營養障礙性角膜潰瘍 上皮糜爛經久不愈，反複脫落進一步發菜成營養障礙性角膜潰瘍。該潰瘍邊緣鮮明，無上皮内浸潤的隆起邊緣。呈圓形或橢圓形，刺激症狀輕微，故又有惰性潰瘍（indolent ulcer）之稱。
過去曾把該型稱爲晚期變性疱疹，實際上該型不是本病發展的最後結果，隻要診斷明确，局部盡可能減少一切刺激（包括各種藥物），促使上皮修複，不少病例還是可望得到較好的轉歸。
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