鼻咽癌治療措施

(一)放射治療

　　放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數鼻咽癌爲低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發竈和頸部淋巴引流區域容易包括在照射野内。自40年代起，我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50～60年代起又開展了60Co的外照射放療，并将鼻咽及頸部聯合大野照射改爲小野照射，減少了放療反應并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。

1.鼻咽癌放射治療的适應證和禁忌證

　　(1)根治性放療的适應證：①全身狀況中等以上者；②顱底無明顯骨質破壞者；③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者；④頸淋巴結最大直徑小于8cm，活動，尚未達鎖骨上窩者；⑤無遠處器官轉移者。

　　(2)姑息性放療的适應證：①KS分級60分以上；②頭痛劇烈，鼻咽有中量以上出血者；③有單個性遠處轉移者或頸淋巴結轉移大于10cm。經姑息放射後如一般情況有改善，症狀消失，遠處轉移竈能控制者，可改爲根治性放射治療。(3)放射治療禁忌證：①KS分級60分以下；②廣泛遠處轉移者；③合并急性感染病者；④放射性腦脊髓損傷者。(4)放射治療後複發再放療原則，具有下述情況者不宜再放射治療。①同一靶區(包括鼻咽及頸部靶區)放療後複發時間未滿一年；②放射治療後出現放射性腦病或放射性脊髓病；③鼻咽部靶區總療程不宜超過三個療程，頸部靶區不宜超過兩個療程。

2．放射線的選擇和照射範圍

　　(1)照射野的設計：設計照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但對照射野内的正常組織，尤其是對放療敏感的組織，要予以保護。鼻咽部原發病竈主要用雙側耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累時可加照眶上野或眶下野，要注意用鉛片保護眼部，勿使發生放射性白内障。頸部的照射範圍視淋巴結的病變而定。對未扪及頸部淋巴結者常做兩側上頸區的預防性照射，如有頸部淋巴結轉移，除照射轉移竈外，對轉移竈下方引流區常做預防性照射。

3．放射劑量和時間

　　(1)連續放射治療：每周5次，每次200cGY，總量TD6000～7000cGY／6～7周。

　　(2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，每周5次，每次200cGY，每段約3．5周。兩段之間休息四周，總劑量TD6500～7000cGY。

4．後裝腔内放射治療

　　(1)适應證：

　　①鼻咽局限性小病竈(腫瘤厚度少于0．5cm)，位于頂壁、前壁或側壁者；

　　②外照射後或鼻咽癌手術切除後的殘存病竈符合①項者。

　　(2)治療方法：常以外照射加腔内照射相配合，外照射量4500～6000cGY，外照射1～2周後再加腔内放射1～2次，每次間隔7～10天，每次劑量均以粘膜下0．25cm爲劑量點，給予1000～2000cGY／次。

5．放射反應和後退症及其處理

　　(1)放療并發症

　　①全身反應：包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個别患者可以發生血象改變，尤其是白細胞減少現象。雖然程度不同，但經對症治療，一般都能克服，完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C，胃複安等。如白細胞數下降低于3×109兒時應暫停放療。

　　②局部反應：包括皮膚、粘膜、唾液腺的反應。皮膚反應表現爲幹性皮炎甚或濕性皮炎，可局部使用0．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏。粘膜反應表現爲鼻咽和口咽粘膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等，可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數病人腮腺照射2Gy後即可發生腮腺腫脹，2～3d逐漸消腫。當照射40Gy時，唾液分泌明顯減少，同時口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、紅腫。患者口幹，進幹食困難。因此腮腺應避免過量照射。

　　(2)放療後遺症：主要有颞颌關節功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉的妥善辦法，對症處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。

6.立體定向放射治療：立體定向放療，即人們稱爲X刀。是用高能直線加速器發生的X線束，對被照射部位用多個小野等中心旋轉照射。這一方法的優點是既可嚴格地保護鼻咽腔鄰近的重要器官少受或免受射線的照射，又使腫瘤部位得到最大可能的劑量，得以有效地殺滅腫瘤細胞。初程治療的鼻咽癌病人，在足量外照射後，咽旁間隙有腫瘤殘存或鄰近顱底骨破壞尚未控制，病變範圍在4厘米直徑以内，以立體定向放射針對殘存病竈補量。鼻咽癌足量照射後複發病人，經病理證實，用外照射及立體定向放射治療，針對病竈處推高劑量，效果較滿意。

(二)手術治療

1、鼻咽癌原發竈切除術

　　(1)适應症：

　　①分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級，惡性混合瘤的早期病例。

　　②放射治療後鼻咽局部複發，病竈局限于頂後壁或頂前壁，或僅累及咽隐窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質尚好者。

　　③放療已給予根治劑量，鼻咽原發竈尚未消失，或出現抗放射現象者，休息一個月後可行手術切除。

　　(2)禁忌症：

　　①有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤，顱神經損害或遠處轉移者。

　　②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。

　　(3)手術方法：先行氣管切開插管，全麻下手術。沿上腭牙根内側距齒槽0．5cm處做馬蹄形切口，切開硬胯骨粘膜，在粘膜下剝離至軟腭部分，去除部分硬胯骨闆和犁骨。在軟硬腭交界處橫切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的頂壁、兩側壁前分和腫瘤。于鼻中隔後緣和後鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面，做鈍性或銳性分離，沿鼻咽頂側交界處切開，各下至口咽和鼻咽後壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂後部粘膜連同癌腫整塊切除。

2．頸淋巴結清除術

　　(1)适應症：鼻咽原發癌病竈經過放療或化療後已被控制，全身狀況良好，僅遺留頸部殘餘竈或複發竈，範圍局限，活動，可考慮行頸淋巴結清除術。

　　(2)禁忌症：

　　①頸部的殘餘病竈或複發病竈與頸部深組織粘連、固定者；

　　②出現遠處轉移或皮膚廣泛浸潤者；

　　③年老體弱，心肺肝腎功能不全，未能矯正者。

　　(3)切除範圍：将上起乳突尖、上顱骨下緣，下至鎖骨上緣，前起頸中線，後至斜方肌前緣區域内的淋巴結及脂肪結締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸内、外靜脈、肩腫舌骨肌、颌下腺、腮腺下極和副神經等組織的大塊切除。

3．頸部淋巴結單純摘除術

　　對放療不敏感的頸部單個淋巴結或放療後有頸部孤立性淋巴結複發者可行單純切除術。局部浸潤性麻醉後，切開轉移竈表面皮膚、皮下組織，将轉移竈連同周圍部分正常組織完整切除。術後傷口可稍加壓包紮。

(三)化學治療

1．鼻咽癌化療的指征

　　(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉移者；

　　(2)任何病人懷疑有遠處轉移者；

　　(3)頸部區域淋巴結巨大塊狀轉移，作放療前誘導性化療；

　　(4)作爲放療前增敏作用的化療；

　　(5)作爲放療或手術治療後輔助性化療。

2．常用聯合化療方案

　　(1)PF方案：順氯氨鉑20mg／m2和5-氟尿嘧啶750mg／m2，靜脈滴注，連用5天後休息2周，可用2～3個療程。此方案可用于放療前使腫瘤縮小，或用于單純化療的病例，有效率介于40％～90％。 爲最常用化療方案。
　　(2)PFA方案：順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg，靜脈滴注5天；阿黴素40mg，療程第l天靜脈注射。3～4周後重複一次，有明顯縮小腫瘤作用。 現已少用。
　　(3)CBF方案：環磷酰胺600～1000mg／次，靜脈注射，第1、4天應用。争光黴素15mg／次，肌肉注射，第1、5天應用。5-氟尿嘧啶500mg，靜脈注射，第2、5天應用，療程結束後休息、l周，共用4個療程。有效率爲60．8％。 現已少用。

3．區域動脈内插管灌注化療

　　對上行性和放療後局部複發的鼻咽癌可采用動脈插管化療。可選擇颞淺動脈或面動脈逆行插管。常選擇作用力強而作用時間短的幾種化療藥物的聯合或序貫治療。給藥前先注入2％普魯卡因2m1，以防止動脈痙攣，再注入抗癌藥物，然後以2．5％枸橼酸鈉溶液充滿管腔，封閉管端。如需連續用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5％葡萄糖鹽水1500mg，24小時連續滴注。

中藥治療鼻咽癌
　　紅豆杉在我國醫學中早有記載：《本草綱目》就記有紅豆杉治療霍亂、傷寒、排毒等療效；在現代《中藥大辭典》、《東北藥植志》、《吉林中草藥》、《本草推陳》等醫藥書中還有進一步的記載。紅豆杉草藥一般一療程（二十八天）可見效。癌症手術病人，術後10至15天開始服用效果最佳；放、化療病人接受治療同時可以服用，具有增效減毒功效。 一般患者，4至6個療程後，各項檢驗指标都正常，可在醫生指導下改服小劑量維持，以防止擴散及轉移；嚴重患者，根據病情在主治醫生指導下增加服用療程；直腸癌患者如服用後出現腹瀉症狀，應先服用小劑量，症狀消失後繼續服用。

用法用量：
　　取紅豆杉枝葉5到10克，置砂鍋中。加一升（約2斤）水煮沸，用文火煎煮十至十五分鍾，飯後服用，一天内服完。

注意事項：
　　忌空腹、禁辣、禁酒；保持情緒平穩，避免上火。有些患者服用後排便次數增加，屬正常症狀，一般一周内恢複；有些癌症患者服用後出現腿酸、乏力等狀況，屬病情起效果迹象；有個别患者服用後，感覺胃有不适，可适當減量。對于病危、臨近死亡的人不建議服用本品。

怪柳治鼻咽癌
　　怪柳、地骨皮各1兩水煎服，每日一劑。試治2例，分别在68天和3個月後，自覺症狀緩解，原有鼻咽部贅生物消失，半年後複查，贅生物未見複發。摘自【中藥大辭典】