胸廓出口綜合征

疾病簡介
胸廓出口綜合征是鎖骨下動、靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓迫而産生的一系列症狀。

【診斷】
根據病史、局部體檢、胸部和頸椎x線攝片和尺神經傳導速度測定，一般可以明确診斷。胸廓出口綜合征的鑒别診斷應考慮頸椎疾病，臂叢或上肢周圍神經疾病，血管疾病，心、肺、縱隔疾病。疑有心絞痛病例需作心電圖和選擇性冠狀動脈造影術。

【治療措施】
可分爲保守治療和手術治療兩種。

（一）保守治療  适用于症狀輕和初發病人，方法有：

1.左或右鎖骨上窩壓痛區注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉内，每周1次，3～5次爲一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯。

2.口服地塞米松、強的松和消炎痛等藥物。

3.理療：鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入。

4.肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等。

（二）手術治療  适用于經過1～3個月非手術治療後症狀無改善甚至加重，尺神經傳導速度經過胸廓出口低于60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓症狀顯著者。

手術原則是解除對血管神經束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長和解除有關壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而又不産生畸形并發症。

手術途徑有兩種：

（一）腋下途徑  全麻或高位硬膜外麻醉，斜卧位，患肢擡高45°，擡舉上肢後在腋毛下緣第3肋骨水平作長6～7cm橫行切口。在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部。在第1肋骨上緣見到神經血管束。擡舉上肢使血管神經束離開第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，後端至橫突，術畢檢查骨殘端有無壓迫臂叢。此手術創傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。

病人取斜側卧位，上肢上舉，切口至第三肋上面至腋毛下緣

（二）肩胛旁途徑  全麻下側卧位，患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁區，沿肩胛骨内方向下繞向腋部。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌。将肩胛骨向上向外撐開，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨。切除第2肋骨後段，增加對第1肋骨顯露而對第2肋間神經起減壓作用。對頸椎側凸或圓椎胸也起到擴大胸頂空隙作用。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長，而對骨性異常如頸肋、椎體橫突過長及異常纖維束帶等均應切除，此手術切口較大，術畢時需仔細止血防止血腫後機化粘連。此切口能滿意截除第1肋骨和解除有關壓迫因素，适用于再次手術病人。缺點是創傷較大，出血較多。手術并發症有損傷胸膜引起氣胸，術中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術後血腫的感染。術後約有90%以上的病例症狀消失。

【病因學】
壓迫神經和/或因管的原因有異常骨質，如頸肋、第7頸椎橫突過長，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引緻的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等情況。此外有斜角肌痙攣、纖維化；肩帶下垂和上肢過度外展均可引起胸廓出口變狹窄，産生鎖骨下血管及臂叢神經受壓迫症狀。此外上肢正常動作如上臂外展，肩部向後下垂，頸部伸展，面部轉向對側，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經和血管受壓迫的程度加重。

【發病機理】
胸廓上口上界爲鎖骨，下界爲第1肋骨，前方爲肋鎖韌帶，後方爲中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分爲前、後兩個部分。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動脈及臂叢神經則位于前斜角肌後方與中斜角肌之間（圖1）。

【病理改變】
神經受壓損傷常爲假炎性腫脹樣，感覺纖維最先受累，運動神經僅在晚期出現受壓。此症狀嚴重，較難恢複。神經受壓時間過久則會通過交感神經導緻血管舒縮障礙。鎖骨下動脈血管壁可發生改變，動脈外膜增厚，間質水腫及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓爲纖維素血小闆型，可出現雷諾氏（raynaud）現象。交感神經纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。靜脈在過度外展或内收時受到壓迫，可觀察到血液逆流停滞和外周靜脈壓上升，壓迫消失後恢複正常。靜脈壁反複損傷可發展類似炎症後纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀态，且口徑明顯減小，形成側支循環。早期發展趨勢爲靜脈血栓，如側支循環尚未形成，則可引起指端壞死改變。

【臨床表現】
分爲神經受壓和血管受壓兩類，神經受壓的症狀較爲多見，也有神經和血管同時受壓。

（一）神經受壓症狀有疼痛，感覺異常與麻木，常位于手指和手的尺神經分布區。也可在上肢、肩胛帶和同側肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感覺消失，運動無力，魚際肌和骨間肌萎縮，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。

（二）動脈受壓有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲勞、感覺異常、發涼和無力。受壓動脈遠端擴張形成血栓使遠端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、痠痛、遠端腫脹和紫

【輔助檢查】
首先确定神經受壓多發生在尺神經分布區。動脈受壓有桡動脈和肱動脈搏動減弱或消失，鎖骨上和腋部聽到雜音。靜脈受壓有靜脈怒張，遠端浮腫及紫绀。下列檢查方法對确診有一定幫助。

1.上肢外展試驗  上肢外展90°，135°和180°，手外旋，頸取伸展位。使鎖骨下神經血管緊束壓在胸小肌止點下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。桡動脈搏動減弱或消失，血壓下降2.0kpa（15mmhg），鎖骨下動脈區聽到收縮期雜音（圖1）。
2.adson或斜角肌試驗  在扪及桡動脈搏動下進行監測。病人深吸氣、伸頸，并将下颌轉向受檢側，如桡動脈搏動減弱或消失則爲陽性發現（圖1）。

3.尺神經傳導速度測定  分别測定胸廓出口，肘部，前臂處尺神經傳導速度。正常胸廓出口爲72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口綜合征病人胸廓出口尺神經傳導速度減少至32～65m/s，平均爲53m/s。

4.多普勒超聲檢查和光電流量計檢測  作爲估計胸廓出口綜合征的血管受壓檢查方法，但并非特異檢查方法。但可排除血管疾病。根據術前和術後血流情況，估計手術療效。

5.選擇性血管造影  用于嚴重動靜脈受壓、合并動脈瘤、粥樣斑塊、栓塞和靜脈血栓形成，以明确病變性質和排除其它血管病變。