燒傷治療進展的回顧與展望

　　一、概述

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　　燒傷治療學是外科學一個較年輕的分支，它是研究和治療由于熱力、化學物質、光、電以及放射線等對人體皮膚或粘膜及其深部組織，如肌肉、骨、關節甚至内髒器官損害的一門臨床學科。因爲皮膚是身體最大的器官，一旦遭到嚴重燒傷，就會使其重要的保護身體内環境穩定的功能受到破壞或喪失，并導緻人體發生一系列的“應激”反應，産生全身病理生理、生物化學、免疫、代謝等一系列複雜改變，可造成全身各個内髒和系統不同程度的功能、代謝和形态上的變化，從而引起燒傷病人出現諸如休克、感染、多器官功能不全等危及生命的嚴重并發證。所以說嚴重燒傷不單純是一種局部的損傷，而是一種全身性疾患。

　　燒傷無論在和平時期和戰争時期都是常見創傷，一般以熱力燒傷(包括熱液，如水、湯、油等、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬或塑料液體和固體，如鋼水、鋼錠或高溫塑料等)爲主。随着現代工農業生産技術的發展，化學和電子燒傷亦呈增多的趨勢。在森林火災、易燃易爆物燃燒爆炸、公共場所失火及現代戰争均可造成成批的傷員。據第三軍醫大學燒傷研究所報告，該所1986～1990年燒傷門診數和住院病人數推算，每年百萬人中約有5000～10000人燒傷。戰争時期燒傷發生率則更高。

　　燒傷的嚴重程度與以下因素有關：1.燒傷面積。2.燒傷深度。3.燒傷部位。4.燒傷原因。5.病人年齡。6.病人體質狀況。7.有無合并傷(如呼吸道損傷)或中毒等。其中最重要的是燒傷面積和深度，當然，這幾種因素又相互有關聯和影響，在臨床診斷和治療過程中應全面予以考慮和處置。

　　燒傷面積的估計是指燒傷範圍占全身體表面積的百分數，我國一般采用經實測中國人體表面積而建立的“中國新九分法”來表示。燒傷深度的分類方法則較多，我國傳統慣用“三度四分法”；燒傷濕性療法(MEBT)倡用“三度六分法”。同時爲了便于成批傷員的收容、組織搶救、及組織人力、物力的安排，根據燒傷面積和深度以及有無合并傷等情況，我國也制定了燒傷嚴重程度的中國分類法，即劃分爲輕度、中度、重度和特重度四類。

　　燒傷局部組織的病理變化，按局部損傷程度的不同層次，将其劃分爲類似同心園狀的三個區帶，即：1.中心爲凝固壞死帶；2.周圍爲毛細血管淤滞帶。3.外圍爲充血帶。其中淤滞帶代表部分組織損傷，屬“間生态”狀态，充血帶和淤滞帶組織的主要改變是毛細血管通透性增加和擴張；血流緩慢和容易發生微血管拴塞；使局部組織缺氧并造成對全身的影響，因此，如何阻止和改善淤滞帶和充血帶的病理生理變化及其對全身的影響，使其盡快的恢複并達到生理的修複狀态，而不是向更深或更壞的病理變化發展，對淤滞帶而言是十分關鍵的問題。從這種認識出發，燒傷的局部處理除了要重視防治感染外，重視對淤滞帶病理變化的防治，并使之達到盡快的恢複和生理愈合，才能有利于對燒傷損害的防治。

　　燒傷引起的一系列全身複雜的病理生理變化，就整個燒傷的臨床過程而言，表現爲以燒傷的組織損害爲一方，機體的防禦和修複爲另一方，形成了貫穿燒傷整個病程始終的矛盾。對燒傷臨床的過程大緻分爲四期：1.體液滲出期(又稱燒傷休克期或複蘇期)。2.急性感染期。3.修複期。4.康複期。事實上，以上四個時期的劃分是相對的，并不能完全截然分開。分期的目的在于掌握燒傷病程發展的一般規律性，利于處理各期的主要矛盾和并發症和增加臨床工作的預見性和主動性，以指導臨床工作的展開。

　　二、進展的回顧

　　祖國醫學對燒傷的治療和研究，曆史悠久，早在公元三世紀，晉代葛洪〈肘後方〉(公元341年)和晉末〈劉涓子鬼遺方〉(公元483年)中，已有治療水火燙傷的記載，所用藥物及治則，特别是内外兼治、辯證施治的觀念，迄今仍有一定的實用價值。幾千年來，形成了我國獨特的醫學哲學思想和醫學體系。西方出現有關燒傷的文獻爲《燒傷外科病理和治療手冊》(Billroth 1878)，經過百多年來的發展，特别是二次世界大戰以來，對燒傷休克，感染，創面處理，植皮，并發症以及燒傷引起的全身病理生理改變等逐步積累了豐富的經驗，使燒傷的局部和全身治療有了很大的進步。我國自1949年解放後，長期貫徹“中西醫結合”的方針**，1958年上海二醫附屬廣慈醫院成功搶救了嚴重燒傷總面積89.5%其中Ⅲ度燒傷達23%的鋼鐵工人邱财康，并向全國進行了經驗交流和推廣，輿論傳頌爲醫學奇迹(當時燒傷總面積在50%以上的病例難以治愈)。從此我國燒傷醫學在全國各地得到重視，全國和全軍湧現出許多燒傷專業組；科；研究所和中心等常年從事燒傷治療研究的專業隊伍，1985年中華醫學會成立了燒傷外科學會，并創辦了專業期刊《中華整形燒傷外科雜志》。通過不斷的學術交流和研究，積累了不少具有我國特點的治療經驗，80年代以來，各地治愈特大面積燒傷和廣泛的Ⅲ度燒傷達80～90%的病例已不罕見。

　　自1987年以來，中國燒傷創瘍科技中心徐榮祥教授創立的“燒傷濕性醫療技術“(MEBT)由國家科委公布爲國家重大科研成果，并由衛生部向全國推廣。十餘年來取得了迅速的發展，各臨床應用單位獲得了的治療效果和研究成果。1989年出版了《中國燒傷創瘍雜志》向國内外發行，并經常舉辦專業醫師培訓學習班和每二年舉辦一次全國學術經驗交流會，曆屆還評出了90%以上燒傷面積的“燒傷康複明星”病例進行驗證。1996年在中國中西醫結合學會領導下，成立了我國中西醫結合燒傷專業委員會的學術組織。到目前爲止，世界上已有30多個國家先後引進和應用了此項新技術，獲得了理想的療效，并在國際上産生深遠的影響，說明我國燒傷的臨床治療水平處于世界前列。現将主要進展簡介于下。

　　1.關于休克期輸液

　　在無法改善燒傷後血管通透性增加這一造成燒傷休克的主要因素的情況下，當前防治燒傷休克的主要措施仍是靜脈輸液。國外曾總結了許多輸液公式，50年代出現Evans公式，繼而Blook S公式；60～70年代出現了Parkland公式，繼而有了改良Blook s公式，還有高滲鹽溶液公式、膠體公式等，實踐證明這些公式都有一定的合理性和臨床效果，表現在臨床上燒傷休克造成的死亡率明顯減少。我國較常應用的公式爲上海公式及重慶公式等，都屬于膠體和晶體并重的公式，隻是輸液總量和比例與國外公式小有不同，一般膠晶體的調整系數采用1.5來計算。70年代以來，國外Parkland公式，認爲輸液需要擴張整個細胞外液才能維持血容量，而細胞外液主要爲含鈉離子的溶液，因此傷後第一個24小時輸入含鈉的晶體液進行擴容更爲合理。但是，近年來，許多學者又提出單純輸入晶體液有使病人負荷過大，發生低蛋白血症和組織水腫難以消退，增加感染易感性的弊端，仍主張第一個24小時内适量補給膠體。較符合我國學者的觀點，我國學者認爲應從燒傷治療的全局考慮，強調要求病人應平穩和安全地度過休克期，爲以後治療打下良好的基礎。

　　近來在MEBT的治療實踐中，徐教授總結在抗休克時，應注意強心、保腎，并發現輸液量一般較上述我國膠晶型公式的量少，提出可将調整系數由1.5改變爲1進行計算，同時提出尿量要求每小時每公斤體重以1毫升爲基準來作爲調節補液量及速度的依據，可供在采用燒傷濕性療法時參考。

　　2.關于燒傷感染

　　在燒傷休克死亡率明顯下降後，燒傷創面感染及其所緻的全身襲性感染，以及由此而造體内髒器官的繼發損害，甚至造成全身多器官功能衰竭(SMOF)已成爲燒傷病人死亡的主要原因。60年代以來除加深了對毒血症；菌血症；敗血症和膿毒症等防治知識和消毒隔離措施的研究外，1964年Teplitz提出“創面膿毒症”(Burn Wound Sepsis)的概念，增強了對創面感染的認識，明确了侵入創面每克正常組織的細菌數超過10的5次方，并有明顯的全身炎症體征，即使血培養陰性亦可診斷存在全身侵襲性感染—燒傷創面膿毒症，在治療措施上強調局部和全身并重，從而加強了局部抗菌抑菌外用藥的應用和發展。自70年代以來，提出并證實了腸道細菌易位學說，認識到在燒傷後休克和免疫力明顯低下的情況下，腸源性感染的發生不容忽視，應及時注意采取防治措施。近年來，從分子水平對炎症細胞如巨噬細胞，中性粒細胞等炎性反應細胞和炎性介質如細胞素等的研究和發現，改變了一些傳統的對它們功能概念的看法，如炎性細胞的分泌功能；炎性介質的調理和過度反應以及對全身炎性反應綜合征(Systemic Inflamatory Response Syndrom)等的認識，都關系到臨床上對燒傷感染的判斷及防治尚需進一步研究。

　　MEBT強調創面與全身反應的整體辯證關系，認爲與創面及全身反應密切相關的重要的決定因素與炎性介質、細胞因子等的反應失調有關，應注意予以調節，并認爲MEBT所應用的主要藥物MEBO對這些因素具有調節和抗毒作用，特别是MEBO中所含主要成分β-淄固醇的作用，值得進一步研究和深讨。

　　3.關于創面外用藥

　　由于創面的存在是燒傷的主要問題，正确的創面處理十分重要。祖國醫學曆來重視創面外用藥的應用，據不完全統計，各種用于創面治療的處方不下數千種。現代醫學自60年代提出“創面膿毒症”的概念以來，西醫也重視和發展了局部外用藥的應用，主要是抗菌的外用藥諸如碘胺類，金屬鹽類，抗生素類，喹諾酮類及有機磺制劑等，其中使用最廣的當屬磺胺嘧啶銀，它的抗菌作用對控制創面感染雖有顯著效果，但對細胞的活性亦有一定的損害作用，特别是使用高濃度的磺胺嘧啶銀糊劑或混懸劑，有使創面損害加深之嫌。

　　MEBT應用爲另一種類型的燒傷外用中藥，是一種溫差型基質的制劑“濕潤燒傷膏”(MEBO)，它雖無直接的殺菌抑菌的實驗室效應，但微生物學研究證實其可使細菌的繁殖和毒力發生變異，同時具有保護創面，恢複淤滞帶的變化，改善局部血循環，通暢引流等作用，從而不但具備了控制局部感染的能力，而且具有保持創面濕潤，有利于燒傷創面生理愈合的綜合作用。自1989年經衛生部推廣在許多醫院應用後，據《中國燒傷創瘍雜志》多篇報告，臨床取得了很好的控制感染的效果，改變了創面外用藥隻注重殺菌抑菌效果，忽視創造一個有利于生理性自行修複愈合而不利于微生物繁殖的環境的綜合治療的概念。

　　4.關于深度燒傷的早期切削痂

　　以往由于各種條件的限制，隻提倡對15～20%以下的較小面積的深度燒傷，可進行焦痂切除和及時植皮治療。1962年，我國上海廣慈醫院燒傷科首先應用大面積Ⅲ度焦痂切除+大張異體皮打洞嵌植小片自體皮的方法救治特大面積Ⅲ度燒傷成功，以後随着手術方法的改進和切痂，保痂等方法的比較研究，又提出了分期分次切痂，削痂，剝痂和酶脫痂等以及采用異種皮(豬皮)替代同種皮等不同的方式方法，經過國内外不斷的實踐和發展，許多大面積Ⅲ度燒傷病人切痂的治愈率較傳統的治療有明顯提高。是爲近30多年來，對大面積Ⅲ度燒傷治療的重要進展。近來我國又進一步提出休克期進行切痂的探讨，值得密切注意其臨床效果。對深Ⅱ度特别是功能部位的燒傷，有人主張采用早期削痂及時植皮的方法，但往往由于深度難以正确判斷而有誤傷正常細胞和組織之弊。

　　MEBT由于其注重燒傷創面生理的自然的愈合修複機理，對凡有自然愈合條件的深Ⅱ度、混合度燒傷，均不主張切(削)痂手術，對有明顯壞死組織的深度燒傷創面，主張采用藥刀結合的“耕耘療法”以加速去痂，并強調MEBO的脫痂及通暢引流作用，能保護有活力的細胞和組織達成生理性的愈合，特别是對深Ⅱ度燒傷，臨床上已取得了良好的治療結果。

　　5.關于創面的覆蓋

　　盡快消滅創面，是燒傷治療的根本。應用各種自體皮膚移植技術是大面積深度燒傷目前唯一的消滅創面的方法，爲了更充分的利用自體皮有限的資源，近30餘年來，發展并成功應用了許多改進取皮和植皮的方法，如利用頭皮多次供皮；網狀切皮機的應用；異體皮網狀開窗自體皮嵌入或滴入自體皮漿/自體上皮細胞懸液的混合移植；自體微粒皮膚移植；自體表皮異體真皮皮漿混合移植；異體表皮真皮間自體皮漿移植以及應用免疫抑制劑延長異體皮存活時間逐步用自體皮替代等。在異體(種)皮的保存方面也發展了液氮儲皮；低溫儲皮，制作戊二醛皮，幅照皮等皮庫供應技術。80年代以來，培養皮技術也有較快的發展，已有不少臨床應用的報告，如自體上皮細胞+培養真皮複合移植；自體上皮+異體(或異種豬皮)真皮合成移植以及去細胞真皮的應用等。同時，各種創面保護覆蓋物亦有了長足的發展，在利用生物材料方面有膠原膜；羊膜；甲殼胺膜；動物的腹膜等；在合成材料方面有各種人工皮的品種如Biobrane,Opsite，人工皮7号，矽膠膜等，這些都各有其臨床适用的保護創面的作用。

　　MEBT強調MEBO藥物在創面上形成很薄的纖維蛋白膜起到保護創面作用，不需用創面覆蓋物。對确無皮膚成分的較大肉芽創面，亦主張及時植皮消滅創面，同時，MEBO更具有促使植皮生長成活的作用。

　　6.關于燒傷免疫療法

　　重建燒傷後受損免疫功能，恢複機體防禦功能是全身治療的關鍵環節，目前尚處于實驗性階段，具有發展前景的有(1)提高和促進免疫功能如胸腺素(TP-5)可使抗體形成細胞明顯增多，使中性粒細胞和巨噬細胞的殺菌功能和血清的調理性有所恢複。(2)拮抗免疫抑制物如布洛芬，咪唑，消炎痛，甲氰咪呱，維生素E，铈等都有一定的效果。(3)細胞因子治療如應用IL-1可使受損的細胞介導免疫功能恢複。IL-2和消炎痛同時給予可使死亡率明顯降低。γ-幹擾素與抗菌素合用可增強抗金葡菌的能力。腫瘤壞死因子與抗菌素合用可降低對感染的易感性。(4)短缺物質的補充如補充纖維結合蛋白可改善受損的吞噬清除功能。輸注新鮮冰凍血漿可補充免疫球蛋白和補體利于抗感染。其他如微量元素锂、鋅、硒等如有缺乏亦應補充。(5)近年來研究發現多種中藥具有免疫調理作用，如我院應用的“金蒲銀蛇湯”，實驗證實有增強機體免疫功能作用。

　　7.關于燒傷病人營養

　　嚴重燒傷常伴有超高代謝，負氮平衡，加上組織分解，蛋白丢失，能量消耗增加等而常使病人全身處于營養不良，慢性衰竭狀态，不利于機體對感染的防禦，也不利于免疫能力的恢複，更不利于創面組織的修複和愈合，因此合理的營養支持是貫穿整個燒傷治療的根本措施。如國内第三軍醫大學和北京積水潭醫院均提出了适合國人體質和飲食習慣的計算公式和方法。并提倡以胃腸道爲主，輔之以靜脈營養，必要時可選擇性應用中心靜脈營養的主張，并提出如休克期度過平穩，胃腸情況較佳者，盡可能給予早期腸道營養，以利于維持腸道粘膜質量，降低分解代謝和預防腸源性感染。

　　8.關于高壓電燒傷

　　30多年來在電燒傷發生和發展的理論機制上有了更清楚的研究和了解，對高壓電燒傷的治療，國内外都主張應積極早期清除壞死組織，在清創時，如發現主要血管有栓塞，可及時采用血管移植術來挽救肢體。我國北京積水潭醫院在治療腕部電燒傷時，采用血管移植術替代栓塞的動脈，獲得很好的療效。對清創後深而廣泛的軟組織暴露的缺損創面，及時采用各種軸形皮瓣，肌皮瓣，複合組織瓣甚至遊離皮瓣，肌皮瓣等進行移植修複，有利于保護和保存受損傷的間生态組織和降低電燒傷的截肢率。

　　9.關于吸入性損傷

　　雖然在損傷的輕重程度上可有不同，但損傷嚴重者往往難于救治，是影響燒傷死亡率的重要原因之一。近30年來對此進行了較深入的研究。對早期缺氧，通氣功能及換氣功能的變化，早期肺水腫及其發生機制都有了較清楚的了解。在診斷方面發展了胸部Xe連續閃爍攝影肺掃描，纖維支氣管鏡及肺泡灌洗液的檢查，肺功能檢查及血氣分析等手段，提出了較明确的臨床分類和分期。在治療方面提倡早期施行氣管切開，完善了呼吸機機械通氣的應用，發展了清除分泌物和灌洗技術以及先進的體外膜氧合器(ECMO)應用等，明顯提高了對吸入性損傷的救治水平。

　　10.關于燒傷康複問題

　　随着醫學模式的發展，燒傷病人痊愈後的心理、功能和生活質量等都已提到燒傷診療的議事日程中，國内外學者都提出，我們不僅要挽救病人生命，而且要注意病人治愈後的生命質量。康複治療不僅是修複後期幫助病人鍛煉肢體功能或進行理療、體療等。而且應該從治療一開始，就注意在精神和功能兩方面進行醫療服務，盡量做到使病人不殘廢，少殘廢或殘而不廢，身殘志不殘，能在傷愈後步入正常社會生活，因此需要心理醫生和康複醫生以及整形外科醫生參與燒傷的治療工作，是今後發展的必然。

　　三、未來的展望

　　随着世界基礎醫學，分子生物學和基因研究的不斷進展和多學科間的相互滲透，以及專科隊伍的不斷壯大，在燒傷領域加強有關的臨床基礎研究，從而帶動醫療高新技術發展，進一步降低燒傷殘廢率和死亡率，提高我國燒傷治療和科研的現有水平已是大勢所趨，同時在中西醫結合治療燒傷方面創造具有我國特色的中國燒傷醫學，更是責任重大，這是一項有希望造福于人類的事業。現展望今後的重要研究課題如下：

　　1.新的診斷和分類方法的研究

　　目前傳統的對燒傷損害分度和面積計算的方法，僅是用肉眼參照經驗的方法施行，既無統一客觀的标準而且誤差也大，并容易造成對嚴重程度和治療效果估計方面的争論。國内外在利用現代科技手段如超聲，熱圖，紅外線，電針，組織染色等方面已有所探索和成績，再加上不斷發展的電腦的幫助記錄和計算，尋找出科學客觀而統一的診斷燒傷深度和面積的标準方法，應是可能的，例如MEBT根據燒傷創面生理修複的過程，提出采用燒傷深度的三度六分法，就需要有客觀的軟件和硬件輔助，當然也還需要一個不斷實踐統一認識的過程和考驗的時間。

　　2.抗燒傷早期血管通透性因子的研究

　　燒傷早期的病理生理變化的研究，已經取得很大的進展，明确了燒傷後毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出是造成血容量下降，引起燒傷低血容量休克和水腫的主要原因。引起這些改變的通透性因子有組織胺，五羟色胺，緩基肽，前列腺素，氧自由基，血小闆激活因子，溶酶體酶，纖維結合蛋白及球蛋白通透因子等，因此理想的防治燒傷體克的措施應是改善毛細血管通透性，停止或減少體液外滲。國内外多年來已在這方面進行着工作，如國外經H2受體抑制劑抗滲作用的探索以及我國對中藥減少燒傷白鼠體液外滲的研究等。随着分子生物和基因技術的深入研究，發現抗血管通透因子作用的抑制或對抗劑，改變當今燒傷休克的傳統輸液治療方法，應是可以預期的。

　　3.人工皮或仿生皮膚的研究

　　爲解決自體皮膚來源不足的問題，創面永久和暫時覆蓋物的研究正方興未艾，各種人工皮，人造皮，生物敷料，加工的異體(種)皮等以及仿真複合皮等生物組織工程技術的發展前景。具有較高的商業市場價值，估計會不斷的有較合乎理想的“人造皮膚”出現以供臨床選用。最近，美國威斯康星大學James Thomson研究小組證實了人體内的幹細胞可分化生長成爲具有特定功能的細胞，例如肝細胞、皮膚細胞等，因而在醫學生物工程方面具有突破性的意義，也爲人類的皮膚移植以及器官移植技術在臨床上開辟了人類夢寐以求的希望，值得關注。

　　4.創面治療的研究

　　由于燒傷局部損害三個區帶的劃分，對燒傷微血栓的形成及演變有了較統一的認識，近年來較重視避免促使微血栓形成的治療措施，如不主張使用加熱幹燥的刺激性強的化學藥物等，但如何使創面在符合人體生理環境中促使受損害的組織和細胞複蘇及生長愈合，并防止繼發損害的發生已成爲研究的方向。90年代我國衛生部提出的“十年百項成果推廣計劃”中首批向農村和基層推廣的“燒傷濕潤暴露療法(MEBT)”正取得值得關注的臨床效果，并已具有一定的國内及國際影響，加強與提高這方面的研究水平，将會促使我國燒傷創面的治療技術有新的進展。

　　5.抗炎性介質反應的研究

　　燒傷後許多嚴重反應與炎性介質反應劇烈有關，爲阻斷或削弱這些炎性介質的作用，以減輕機體的過度反應，目前考慮應設法抑制血液中的細胞因子或設法阻斷細胞因子對靶組織中受體的作用，國内外醫學上正在從抗體，抑制物和受體拮抗物這三方面進行研究和初步臨床試驗。這種以抑制炎症反應爲目的的新療法又稱爲應用炎症調節因子的新療法，經過今後不斷的探索，當會對改善燒傷後機體免疫及介質反應方面有所貢獻。

　　6.防治瘢痕形成的研究

　　爲改善燒傷病人以及外科手術愈合後的生活質量，現在從瘢痕修複的機制及生物生長因子的作用以及基因調控等方面進行探索。近來美國報道發現能抑制纖維細胞并使之變爲圓形和減少膠原的藥物，臨床用于瘢痕疙瘩和增生取得了較好的效果。經MEBT/MEBO臨床治愈的病人，其瘢痕少而軟，影響功能活動小，此種現象肯定與MEBO對纖維細胞、膠原和皮膚細胞等的影響有關。繼續加強這方面的研究，應能在預防和治療措施上有所突破，以滿足人們多年來的理想和願望。