燒傷休克及其防治

　　燒傷休克的特點

　　1.休克興奮期較長而明顯。這是因爲燒傷後的體液外滲和有效循環血量的減少是逐漸發生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正常或偏高，這是燒傷休克興奮期的表現，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。

　　2.休克期長。燒傷休克的發生時間與嚴重程度與 燒傷面積和燒傷深度有密切關系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發生越早越嚴重，持續時間越長。一般爲2－3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴密觀察病情，及時分析病情，積極堅持抗休克治療。

　　3.有明顯的電解質紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現爲血液濃縮，低鈉血症，酸中毒或低蛋白血症。

　　燒傷休克的主要表現

　　1.脈搏（心率）增速：這是由于燒傷後兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴重時可增至130次／分以上，脈搏細弱，聽診心音遙遠，第一音減弱。

　　2.尿量減少（一般指尿量每小時在20毫升以下）：是燒傷休克的重要且較早的表現，如果腎功能未嚴重損害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所緻。當然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關。如出現無尿，多示收縮壓在10.7kPa以下。

　　3.口渴：爲燒傷休克較早的表現。經補液治療後，輕度傷員多可解除，而嚴重傷員則難以消失、可持續到回收期以後。

　　4.煩躁不安：出現較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現。

　　5.惡心嘔吐：出現也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。

　　6.末稍循環不良：較早的表現是淺靜脈充盈不良。皮膚發白肢體發涼。嚴重時，可出現發绀和毛細血管充盈不良。

　　7.血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償的緣故，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現。以後代償不全，毛細血管床擴大、血液淤滞、有效循環血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早 期表現。如已下降則提示休克已較嚴重。在嚴重燒傷傷員。如有條件測中心靜脈壓。

　　8.化驗檢查：一般根據臨床表現足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數，血紅蛋白計數，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。

　　燒傷休克的防治

　　燒傷休克的防治原則基本上同一般休克。補液療法爲當前防治休克的主要措施。

　　1.輸液治療：主要目的是補充血容量不足和糾正電解質紊亂。扶持機體的休償能力使之戰勝休克。在實施輸液治療時，輸進去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機體負擔，增加以後感染機會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達不到抗休克的，甚至出現急性腎功能衰竭。因此需要正确掌握輸液治療，力求平穩過渡休克，同時扶持機體抵抗力，爲傷員以後的治療打下良好的基礎。

　　（1）輸液計算法：

　　①全國公式（1970年全國燒傷會議推薦）燒傷後第1個24小時輸液量，爲每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤體重給予膠體和電解質溶液1.5ml，另加水份2000ml.膠體和電解質溶液的比例，一般爲0.5：1.0（2：1），傷情嚴重者爲0.75：0.75（1：1）。

　　輸液速度 液量的1／2在傷後6～8小時内輸入，另1／2在後16小時均勻輸入。

　　燒傷後第2個24小時，電解質溶液和膠體液爲第1個24小時的一半，水份仍爲2000ml.

　　膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，後兩者的用量不超過1500ml爲限制。電解質溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液（1.25％碳酸氫鈉液，1.86％乳酸鈉溶液），電解質液與鹼性溶液之比一般爲2：1，如有嚴重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達1：1.水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日爲2000ml.如因暴露療法、室内溫度高或炎熱季節，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50－60ml，補充經皮膚、肺的不顯性失水。

　　舉例　 燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0 ）。體重60kg，第1個24小時輸入量：

　　電解質溶液 　50×60×1.0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml）

　　膠體液　　　　　　　　　　　　　 50×60×0.5＝1500ml

　　基礎水份　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2000ml

　　輸入總量　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6500ml

　　傷後8小時輸入電解質溶液、脫體、水份均勻爲第1個24小時的一半，共3250ml，以後16小時亦輸入剩下的3250ml.

　　第2個24小時輸入量 電解質溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml.

　　②簡化公式 系上述公式的基礎上加以簡化，計算較方便而省略體重，運用于青壯年，第1個24小時輸入量＝燒傷面積（Ⅱ0＋Ⅲ0 ）×100＋1000

　　總量中：電解質液（總量－2000）×2／3

　　膠體液 （總量－2000）×1／3

　　基礎水份 　　　2000ml

　　輸液速度及尿量要求同前一公式。

　　第2個24小時電解質液及膠體液輸入量爲第一個24小時實際輸入量的一半，水份仍爲2000ml.

　　③小兒輸液公式 燒傷後第1個24小時輸液量1.5～2.0ml／kg.1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒爲2ml ，膠體與電解質液比例以1：1較妥（小兒體重小，要盡量滿足其餘血或血漿用量）。基礎水份，嬰兒100－140ml ／kg／ d，兒童以70－100 ml ／kg／ d較合适，維持尿量1ml／ kg小時。

　　Ⅱ度燒傷面積15～20％以下，小兒5～10％以下，無嚴重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷後水腫嚴重，尤其是小兒要警惕發生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5％時，應予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。

　　燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來補液，靜脈輸液中以電解質液爲主，膠體液可用右旋糖酐 .燒傷面積大Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿爲主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應選用血漿。

　　成批收容或在戰時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質溶液或平衡鹽溶液，傷後第1個24小時，每1％燒傷面積，每公斤體重補4ml.

　　（2）調節輸液的臨床的指标：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執行中必須依據傷員病情特點、年齡、體質強弱，開始輸液治療的早晚等，作适當的調整，達到下列臨床監測指标。①尿量保持50－60ml／小時，70％以上燒傷患者，尿量應維持在80－100ml／小時；②脈搏120次／分以下；③血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2.67kPa 以上；④紅細胞5×1012／L以下，血細胞壓積50％以下；⑤血清鈉不高于160mmol／L；⑥病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖。

　　在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指标。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應先輸入膠體液。

　　（3）休克期可能遇到一些問題

　　①燒傷後已處于休克狀态者怎麽辦？輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應快一些，但不能爲完成計算量而在短期内輸入過多的液體（可緻肺水腫），應觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指标，每小時調整輸液量；第二個24小時輸液量也要相應調整。對于治療開始晚傷員已處于休克狀态時，應迅速開始靜脈輸液，特别是膠體液，速度應快一些，同時嚴密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。

　　②少尿與無尿：按前述方法進行輸液治療，在排除導尿管阻塞因素後确實是少尿與無尿時，首先應考慮血容量不足，可加快輸液速度。一 般在補足血容量後再給以利尿劑（如甘露醇、山梨醇）或解痙劑後，大多數可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷爲急性腎功能衰竭。這時輸液量應嚴格控制，同時進行急性腎功衰竭的其他治療。

　　③ 血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅血球大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。爲防沉澱堵塞腎小管，應适當增加輸液量，維持尿量80－100ml／小時，輸堿性溶液鹼化尿液，并應用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對腎髒也可起保護作用。

　　④煩躁不安：往往是燒傷休克期血容量不足、中樞缺氧的表現。在注射止痛劑後仍然煩躁不安，則勿誤認爲是疼痛所緻，應加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷後腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常爲呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。

　　2.其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時還應重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時肌肉或靜脈滴注一次），減少不必要的搬運，注意保暖，必要時間歇給氧，預防感染等，這樣才能更好地發揮輸液的抗休克效果。