乳腺普查、診斷指南

　　㈠　乳腺普查

　　乳腺普查的對象爲除了有嚴重禁忌症的或沒有相應治療措施的所有≥20歲的婦女。根據是否有胸部放療，病理證實的小葉原位癌（LCIS）或不典型增生，相關基因異常等病史将普查人群分爲兩組。

　　⒈　如果沒有上述病史的，進行常規普查

　　若在20～39歲時，隻需要：每1～3年進行一次臨床檢查；建議每月自我檢查；如果Gail模型（月經初潮年齡，初産年齡，乳腺活檢次數，活檢證實LCIS或不典型增生的病史，患乳腺癌一級親屬的人數）标化5年的乳腺癌危險度>1.7%的婦女，則從35歲起每年進行一次钼钯攝片；

　　若≥40歲，普查包括：每年進行一次臨床檢查；每年進行一次钼钯攝片；建議每月自我檢查；如果Gail模型标化5年的乳腺癌危險度>1.7%，則每年進行一次降低危險度評估；

　　⒉　如果在二、三十歲有過胸部放療史的婦女，那麽在30歲以下時，隻需要：每年進行一次臨床檢查；建議每月自我檢查

　　如果超過30歲，普查應包括：每6個月進行一次臨床檢查；建議每年進行一次钼钯攝片；建議在放療後第10年起每月自我檢查

　　⒊　基因檢測或遺傳危險度評估确定BRCA1等基因異常（3）的婦女，在30歲以下，隻需要：每年進行一次臨床檢查；建議每月自我檢查

　　如果超過30歲，普查應包括：建議發現前5～10年每6個月進行一次臨床檢查，每年進行一次钼钯攝片；建議每月自我檢查

　　⒋　如果以前曾經有過病理證實的LCIS或不典型增生的婦女，那麽：建議自診斷明确後每年進行一次臨床檢查，每年進行一次钼钯攝片

　　通過這些普查如果沒有異常發現，則仍按此細則随訪，否則，根據下面所述的情況進行處理。

　　遺傳危險度評估标準：

　　－超過兩個親屬在50歲之前患乳腺癌或卵巢癌

　　－一個親屬既患乳腺癌又患卵巢癌

　　－一個親屬在50歲之前患雙側乳腺癌

　　－一個男性親屬患乳腺癌

　　㈡　钼钯上有異常（BI-RADS分級0，3，4或5級）而臨床檢查正常

　　⒈　進行診斷性影像學檢查，包括：将目前的片子與以前的相比較；钼钯攝片；若懷疑有腫塊可行超聲檢查

　　⒉　如果BI-RADS分級1或2級：仍參照前次普查進行

　　⒊　如果BI-RADS分級3級：1～2年中每6個月進行一次钼钯攝片，或者如果患者願意的話可以做活檢。如果懷疑的部位體積沒有增大或數量沒有變化，仍參照前次普查進行，否則可通過钼钯或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學診斷

　　⒋　如果BI-RADS分級4或5級，可通過钼钯或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學診斷。

　　⒌　組織學診斷可通過钼钯或B超定位下行空心針活檢，如果病理診斷和影像學檢查結果不一緻的，就要重新評估，考慮重複做影像學檢查和活檢；如果一緻的，則根據不同結果分别進行處理。

　　如果病理診斷和影像學檢查一緻認爲是：不典型增生或放療疤痕，切除後若是良性病竈，仍參照前普查進行；否則參考乳腺癌治療指南
如果病理診斷和影像學檢查一緻認爲是：惡性的，則參考乳腺癌治療指南

　　如果病理診斷和影像學檢查一緻認爲是：良性的，則在6～12個月内進行影像學檢查，仍參照前普查進行随訪

　　通過钼钯或B超定位下行切除活檢，切除後若是良性的，仍參照前普查進行随訪；否則參考乳腺癌治療指南

　　㈢　臨床檢查發現腫塊

　　⒈　如果<30歲時臨床檢查發現腫塊，可以先觀察1～2個月經周期，如果自行消散，仍參照前普查進行随訪；否則，行FNA或超聲檢查

　　⒉　也可以先行FNA，如果細胞學檢查是纖維腺瘤，可以6個月内體檢随訪或者手術切除；未能明确診斷的，如果有懷疑可以重複超聲下的活檢或行钼钯攝片；明确惡性的，進行钼钯攝片，并且參考乳腺癌治療指南

　　⒊　纖維腺瘤的6個月内體檢随訪中發現有變化，進行超聲檢查；手術切除或未能明确診斷證實是良性的，仍參照前普查進行随訪；惡性的，參考乳腺癌治療指南

　　⒋　FNA檢查發現腫塊是液性或囊性的，腫塊持續存在，就進行钼钯攝片和超聲檢查；如果腫塊消散和細胞學提示良性表現，就對患者2～3個月内臨床檢查進行随訪，觀察是否陰性結果，是的話，仍參照前普查進行随訪;否則，進行超聲檢查進一步明确診斷；如果懷疑是惡性的，就進行钼钯攝片，并且參考乳腺癌治療指南。

　　⒌　如果≥30歲時臨床檢查發現腫塊，可進行钼钯攝片和超聲檢查，腫塊若是囊性的，可參照前普查進行随訪；檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南，檢出是良性的且病理診斷和診斷性影像學檢查結果一緻，仍參照前普查進行随訪，否則，進行重複活檢或切除确定性質

　　⒍　腫塊若是實質的，對不明确或有懷疑處，钼钯攝片後行超聲引導下組織活檢；與纖維腺瘤相似的，6個月内以臨床檢查或可靠的影像學方法随訪，或者細針穿刺活檢甚至切除，然後根據活檢确定性質

　　⒎　腫塊若是内部囊性的，則在钼钯攝片後手術切取，來确定腫塊性質

　　⒏　檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南；檢出是良性的，仍參照前普查進行随訪

　　㈣　臨床檢查發現不對稱增厚或結節

　　⒈　如果<30歲時臨床檢查發現不對稱增厚或結節，如果臨床或超聲提示有異常，進行钼钯攝片；≥30歲的，常規進行超聲檢查和钼钯攝片

　　⒉　根據钼钯攝片的BI-RADS分級來進一步确定診治方案，如果BI-RADS分級1級或2級，可以8～12周進行體檢，無變化的，就仍參照前普查進行随訪；有變化的，則參照乳腺腫塊處理方法

　　⒊　如有必要，将目前的片子與以前的相比較，重複钼钯攝片和超聲檢查，

　　⒋　确定是BI-RADS分級3級，可以1～2年内每6個月進行钼钯攝片（若患者願意也可行活檢），無變化，就仍參照前普查進行随訪；有變化的，可通過钼钯或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學診斷

　　⒌　确定是BI-RADS分級4級或5級，可通過钼钯或B超定位下行空心針活檢或切取活檢進行組織學診斷

　　⒍　FNA或空心針活檢的病理診斷和影像學檢查結果是一緻認爲是不典型增生或放療疤的，就切除，來确定腫塊性質；一緻認爲是良性病變，可以在6～12個月内進行診斷性影像學檢查，并仍參照前普查進行随訪；一緻認爲是惡性病變，參考乳腺癌治療指南。如果不能獲得結果一緻，則重複檢查。

　　⒎　也可以切取活檢進行組織學診斷，來确定性質

　　⒏　檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南；檢出是良性的，仍參照前普查進行随訪

　　㈤　臨床檢查發現溢液

　　⒈　首先鑒别是多導管溢液還是單導管溢液：

　　若爲多導管溢液，則需排除懷孕，垂體瘤，卵巢腫瘤可能，對症治療；若爲單個導管溢液，如果伴随腫塊，無論是否液體爲血性與否，都需要手術切除

　　⒉　不伴随腫塊，則可以先行乳管鏡，钼钯攝片，決定時候需要手術

　　⒊　檢出是惡性的，則參考乳腺癌治療指南；檢出是良性的，仍參照前普查進行随訪

　　㈥　臨床檢查發現皮膚改變

　　⒈　臨床檢查發現皮膚改變有以下任意一種情況時：“桔皮”征；紅斑；凹陷；鱗屑脫落；濕疹，需要進行钼钯攝片±超聲檢查

　　⒉　根據钼钯攝片的BI-RADS分級來進一步确定診治方案：

　　如果BI-RADS分級1級或2級，則需要考慮進行皮膚活檢和/或腫塊上空心針活檢，來确定性質；如果BI-RADS分級4或5級，則钼钯或B超定位下行空心針活檢或切取活檢對钼钯攝片異常的部位進行組織學診斷

　　⒊　钼钯或B超定位下行空心針活檢，對钼钯攝片異常的部位進行組織學診斷後認爲是良性的，至少應重複影像學檢查或重複活檢一次，若還是良性結果，應重新評估臨床和放射學上的發現，考慮切除活檢；若是惡性結果，則參考乳腺癌治療指南

　　⒋　也可以通過钼钯或B超定位下行切除活檢，切除後若是良性的，仍參照前普查進行随訪；否則參考乳腺癌治療指南