氣胸的症狀

氣胸

【概述】

氣胸（pneumothorax）指胸膜腔内蓄積有氣體。從早産嬰到少年兒童均可見。可爲自發性氣胸或繼發于疾病、外傷或手術後。

【病因及發病機理】

當胸膜腔和外界大氣有交通時如胸廓外傷或手術，空氣經壁層胸膜進入胸腔時，以及任何原因引起的肺泡破裂或支氣管胸膜瘘，空氣從氣道或肺泡逸入胸膜腔均可造成氣胸。

自發性氣胸原因不明，較常見于青年及年長兒童，容易複發，有報告複發率高，約有1/3-1/2病人在同側再次自發氣胸。偶可呈家族性。

繼發性氣胸多發生于下列情況：①穿通性或非穿通性外傷，由于支氣管或肺泡破裂。小兒胸外傷多發生于車禍或自高處摔下。外傷伴有肋骨骨折及穿通性損傷累及髒層胸膜時多伴有血胸。②各種穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺時，針灸時進針太深均可引起氣胸發生。③手術後可發生支氣管胸膜瘘伴發氣胸。④施行氣管切開術時如部位過低穿破胸壁時。⑤機械通氣特别是終末正壓比間歇正壓更易引起氣胸。近年來國外由于用機械呼吸搶救新生兒呼吸窘迫綜合征及其他肺疾患愈益經常，故新生兒發生氣胸者有增多趨勢。那些有廣泛肺泡損傷伴肺順應性變嚴重減低的新生兒，用人工機械通氣最易合并氣胸。同時空氣進入縱隔引起縱隔氣腫及皮下氣腫，嚴重者同時合并腹腔或心包積氣。⑥呼吸道嚴重梗阻時（如新生兒窒息、百日咳、氣道異物吸入、哮喘等）也可使肺組織破裂發生氣胸。⑦繼發于肺部感染之氣胸，最多見爲金黃色葡萄球菌性肺炎，其次爲革蘭氏陰性杆菌肺炎。又可繼發于肺膿腫，肺壞疽，都是由于感染緻肺組織壞死穿破髒層胸膜發生氣胸或膿氣胸。⑧繼發于肺彌漫病變如粟粒性肺結核（圖20-20），空洞性肺結核，郎罕氏組織細胞增生症及先天性肺囊腫等病。北京兒童醫院曾見1例先天性腸原性肺囊腫（胃重複畸形）由于潰瘍破潰，與肺及胸膜相通，引起雙側氣胸（圖24-25）。⑨偶見氣胸并發于惡性腫瘤如惡性淋巴瘤、小兒成骨肉瘤、肺結核等。⑩吞咽苛物可緻食管潰爛使空氣逸入胸腔。

如支氣管裂口處形成活瓣機制，空氣能吸進胸腔而不能排出，形成張力性氣胸，在整個呼吸周期胸腔内壓力均高于大氣壓，對心肺功能影響極大，不隻有嚴重通氣障礙，更因正壓傳到縱隔引起靜脈回流心髒的血流量減少，由于有嚴重缺氧及休克，張力性氣胸屬小兒嚴重急症，應立即正确診斷及治療。

【臨床表現】

氣胸症狀及體征依胸腔内氣量大小及是否張力性而異。多在原有疾病基礎上突然惡化，出現呼吸加快及窘迫，因缺氧小兒表情惶恐不安。

嬰幼兒氣胸發病多較急重，大都在肺炎病程中突然出現呼吸困難。小量局限性氣胸可全無症狀，隻有X線檢查可以發現。如果氣胸範圍較大，可緻胸痛、持續性咳嗽、發憋和青紫，出現呼吸減弱，胸部叩診鼓音及病側呼吸音減弱或消失等。如果用兩個錢币在背上相擊，在胸前聽診可聞空性響音。如果支氣管瘘管繼續存在，呼吸音可成空甕性。胸腔内大量積氣，特别爲張力性氣胸時，可見肋間飽滿，膈肌下移，氣管與心髒均被推移至健側，同時氣促加重，嚴重缺氧，脈甚微、血壓降低，發生低心博出量休克，都是張力性氣胸所緻的危象。

【診斷及鑒别診斷】

根據典型症狀及體征臨床診斷不難。X線正及側位透視和拍片可協助診斷，可見萎縮之肺邊緣即氣胸線，壓迫性肺不張的肺組織推向肺門呈一團狀。氣胸部分呈過度透明，不見任何肺紋理，但在新生兒氣胸可位于前及内方而将肺組織推向後方。後前位照不見氣胸線，或僅在肺尖可見肺外緣有少許氣胸影像，而氣胸呈一透明弧形影，凸面向外，在透亮弧形圓邊外，可見到緻密的萎陷肺陰影。張力性氣胸時可見氣管及心髒被推向健側，橫隔下移（圖24-26）。新生兒氣胸有時診斷困難，用透光法可查出患側透光度增加以協助診斷。

氣胸應與肺大泡，大葉性肺氣腫，先天性含氣肺囊腫或橫隔疝相鑒别，可參閱各該疾病專節。

【治療說明】

小容積的氣胸如氣胸占胸腔容積不到20％，不治療經過1～2月空氣即自行吸收。大容積的氣胸可吸純氧1～2小時造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于氣胸吸收。氣胸量較大引起呼吸困難時，應行胸腔穿刺抽氣急救，然後采用閉式引流。對于張力性氣胸如果一般閉式引流仍不能奏效，則可施行胸腔連續吸引法引流。當有支氣管胸膜瘘存在時，吸出空氣不宜太勤，以便瘘管早日愈合。

【預後說明】

預後依病因有否支氣管胸膜瘘及是否張力性氣胸而異。限于局部的氣胸，空氣能逐漸吸收。大量的氣胸如能診斷及時正确治療一般皆可治愈，唯張力性氣胸屬重危急症，處理不當可緻死亡。有支氣管胸膜瘘時氣胸或持續日久或合并膿胸，預後較差。