外部性腦積水

在日常工作中，我們常常遇到一些外傷或缺血缺氧性腦病的嬰幼兒的父母拿着患兒外院頭部CT或MR片來科會診，因患兒頭部CT或MR片見額葉或額頂部蛛網膜下腔對稱性增寬而被診斷爲硬膜下積液、腦萎縮或外部性腦積水，所以非常擔心及害怕。當我們詢問患兒往往僅輕微的頭皮損傷或無任何症狀，生長發育與智力發育也正常，不難做出患兒并非硬膜下積液、腦萎縮及腦積水所緻。于是，我們詳細地向該患兒的父母解釋“外部性腦積水”原因、預後等有關情況，多數患兒的父母都會表示虛驚一場，然後向我們道謝并帶患兒高高興興走了。
　　嬰幼兒期額葉或額頂葉對稱性蛛網膜下腔（腦外間隙）在一定範圍内的增寬可以是一種生理現象。判斷蛛網膜下腔正常範圍的标準：額頂區大腦皮層表面與顱骨内闆之間的寬度正常爲0～4mm，縱裂前部寬度正常爲0～5mm。有研究認爲嬰兒及新生兒腦外間隙較寬呈現小→大→小的演變規律。新生兒無腦周間隙及腦溝可見，僅可見到窄小的縱裂。2～12個月的嬰兒腦外間隙（蛛網膜下腔）可明顯增寬，以2～6個月最明顯，至2歲左右絕大多數小兒腦周間隙及腦溝消失，僅有較窄的縱裂。有作者認爲腦外間隙明顯增寬的原因系由于腦脊液産生吸收在發育過程中一時性失衡和生後數月顱骨發育比腦組織發育快所緻，另外随着腦白質髓鞘化，從出生到6個月内腦組織含水量急劇下降，腦容積縮小之後；神經細胞又再增殖，腦容積又增大；也可能是造成腦外間隙擴大、其後又逐漸縮小的一個原因，這是生理性的變化。由此可見嬰幼兒額葉或額頂葉蛛網膜下腔（腦外間隙）在一定範圍内增寬診斷腦積水是錯誤的。
　　當嬰兒及新生兒期額葉或額頂葉對稱性蛛網膜下腔（腦外間隙）超過正常生理範圍，其它部位蛛網膜下腔不寬或稍寬時，診斷爲外部性腦積水（EH）。判斷蛛網膜下腔異常增寬的标準是：額頂區大腦皮層表面與顱骨内闆之間的寬度大于5mm，縱裂前部寬度大于6mm。外部性腦積水又分特發性和繼發性EH。多數學者認爲EH隻發生于囟門未閉合嬰兒，開放的顱縫是EH發生的必備條件。各種原因引起腦脊液吸收功能暫時降低，加上脈絡叢分泌腦脊液增多而形成暫時通性腦積水，腦積水引起顱内高壓，嬰兒因囟門及顱縫尚未閉合，可通過顱縫裂開和囟門膨隆以緩沖增高的壓力，使顱内壓增高的症狀減輕。繼發性EH可由多種因素可緻此病，如：缺氧缺血性腦病、顱内出血、化膿性腦膜炎、高膽紅素血症、早産等；找不到原因的稱特發性EH。特發性外部腦積水一般預後良好，大多數2～3個月後積水減少，2～3歲時可完全吸收，爲良性自愈性疾病，對無任何症狀者毋需做任何特别治療，此時應結合臨床定期複查，患兒囟門閉合後本病自然消失，一般無後遺症。鑒于X線輻射對嬰兒的影響，不要過于頻繁複查CT，主張每隔6～12個月複查1～2次。繼發性EH應視病因及臨床表現而異，病情輕者将與特發性EH一樣自行消退吸收，無症狀者或偶爾發現者可不必治療，大多數患兒去除病因後可自行吸收，不需給予特殊幹預，以免增加患兒不必要的痛苦和家長的經濟負擔。損害嚴重者将發生腦萎縮，少數嬰兒在2個月至2歲可出現輕度的神經精神發育障礙如精神運動發育遲滞、一過性抽搐發作、行爲問題、情緒障礙、甚至腦癱等，故對病情較重的外部性腦積水積極的治療是必要的。
　　嬰兒及新生兒額葉或額頂葉對稱性蛛網膜下腔（腦外間隙）較寬，影像學上需要鑒别的病變主要有硬膜下積液和腦萎縮：
　　1、硬膜下積液硬膜下積液多數爲單側發病，若雙側則不對稱，顱闆内側低密度區呈“新月形”，相鄰腦表面受壓内移、平整，腦溝變淺平，有占位效應。由于蛛網膜位于硬膜内側，蛛網膜下腔增寬時，更貼近顱内闆，增強掃描時可見其内強化的點狀血管影(靜脈)與顱内闆相鄰，而硬膜下積液因蛛網膜向内推移，血管影則遠離顱内闆。
　　2、腦萎縮蛛網膜下腔增寬爲廣泛性增寬，不局限于額頂區，其大腦半球間裂增寬範圍亦爲整個半球間裂，同時多伴有不同程度腦室擴大。CT可見腦組織變薄、密度減低及腦溝普遍性加深，提示腦組織量的減小和質的異常，預後差，常有神經學異常、智力低下等後遺症。