預防闌尾炎伴腹膜炎術後切口感染的處理體會

　　急性闌尾炎伴局限性彌漫性腹膜炎是普外科臨床最 常見的急腹症之一，如果處理不當，其術後并發腹腔感染、切口感染的機會将明顯增加，勢必加重病人的痛苦和經濟負擔。我科自1997年10月～2002年10月共收治闌尾炎伴腹膜炎病人136例，術後切口感染4例，切口感染率明顯降低，現就防治術後切口感染的處理措施介紹如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組136例，男86例，女50例，年齡15～68歲，平均32歲。發病至就診時間最短8h，最長9天，有4例病人入院時呈低血壓休克狀态。136例中，有102例合并中、高度發熱，83例合并嘔吐，本組病人體檢均有下腹部局限性或全腹性肌緊張、壓痛、反跳痛的臨床表現及體征。本組均術中證實爲急性闌尾炎合并腹膜炎。術前外周血白細胞計數在（9.8～27.4）×10 9 /L之間，術中腹腔膿液量150ml～2000ml不等。

　　1.2 治療及結果

　　本組均行手術治療，術前60min均經靜脈滴注足量抗生素（一般應用甲硝唑，氨苄青黴素），術中做好切口保護，估計膿液較多時，先做小切口吸引膿液，然後切開腹膜，并常規将腹膜外翻固定于皮膚保護巾上，使“切口腹膜化”，手術常規切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對膿液局限于中下腹腔或盆腔，吸盡膿液後，用紗布塊吸洗，對腹腔膿液吸盡後，再用甲硝唑、生理鹽水沖洗，并根據術中情況并酌情放置腹腔引流管。本組有24例術中放置腹腔引流管，在縫合腹膜後，逐層用生理鹽水和甲硝唑液沖洗切口，術後選用有效抗生素及對症支持治療。本組無死亡病例。術後切口感染4例，經切口換藥治愈，本組平均住院8.3天。

　　2 讨論

　　2.1 手術切口的處理

　　闌尾切除術後切口感染與以下因素有關：

　　（1）忽視無菌操作，使發炎之闌尾與腹壁切口接觸而造成污染;

　　（2）開腹後腹腔膿液外溢，污染了切口;

　　（3）止血不完善，腹壁内形成血腫，導緻感染;

　　（4）腹腔引流不當 ［1］ 。尹回義 ［2］ 等也認爲術中切口保護不當，是切口感染的危險因素，縫合腹膜後逐層沖洗切口能減少感染的發生。先做小切口吸引膿液，然後切開腹膜，并将其外翻固定于皮夫保護巾上，使“切口腹膜化”，可以有效地保護腹膜外各層不受腹腔内膿液污染。本組病例術中難免使手術切口受細菌污染，因此，我們在縫合腹膜後，術者與助手更換手套，用生理鹽水、甲硝唑逐層沖洗切口，這樣可使可能污染的手術切口變得更爲清潔一些。這對預防手術切口的感染具有積極作用，而且費時較少，本組均常規對手術切口進行沖洗。

　　2.2 抗生素的應用

　　近年來國内多數學者報道，對于手術前應用抗生素，預防手術切口感染有不可低估作用，而且研究證明這種方法是合理的、可靠的，給藥時間可在術前60min，對于手術時間超過240min，可在術中追加用藥一次 ［3］ 。研究表明，無預防抗生素應用下行闌尾切除術，術後感染率約5%～10%或更多，對壞疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，應予抗生素治療 ［4］ 。本組病人均于術前給予甲硝唑、氨苄青黴素靜脈點滴。化膿穿孔性闌尾炎，緻病菌多來自于腸道的厭氧菌、大腸杆菌、克雷白菌、脆弱拟杆菌混合性感染，術後針對性選用氨基糖苷類抗生素，對厭氧菌感染我們一般首選甲硝唑。對于感染症狀較重，或全身情況較差，酌情選用頭孢類抗生素，我們在選用抗生素時，應本着合理、對症的原則。本組術後切口感染率2.9%，無其它并發症，較文獻報道的穿孔性闌尾炎切口感染率爲低 ［1］ 。

　　2.3 選擇性應用腹腔沖洗

　　對于闌尾炎繼發腹膜炎手術中可否進行腹腔沖洗，目前仍存在不少争議，有些學者認爲腹腔沖洗會使細菌在腹腔内擴散，從而導緻炎症擴散。我們認爲，對于腹腔内一些壞死組織碎片，稠厚膿液，膿苔等，如果單純采用術中吸引，紗布塊吸洗難以排出腹腔，相反，采用腹腔沖洗，可解決這一問題。特别是彌漫性腹膜炎，本身感染已擴散整個腹膜腔，采用腹腔沖洗可迅速減少細菌數目及濃度。在急性彌漫性腹膜炎手術中，應用大量生理鹽水清洗腹膜，一般認爲有一定效果。近年來，采用腹腔沖洗者日益增多。我們在手術中選擇性對繼發彌漫性腹膜炎，及膿液雖局限于下腹部但膿液稠厚或局部壞死組織較多者，采用生理鹽水沖洗腹腔。一般生理鹽水用量在500ml～2500ml，至吸出澄清液體爲止;最後一次沖洗，我們一般用甲硝唑液。我們根據腹腔污染程度及病人耐受程度選擇性采用。本組有52例采用了該方法，占本組病例的38.1%。

　　2.4 腹腔引流

　　通過正确的外科引流，可以達到消除積液、積血、壞死組織和異物，消滅死腔，改善局部血液循環，保證縫合部位良好愈合，減少并發症的發生;但不必要的引流，反而增加感染和切口疝的發生，應嚴格掌握外科引流原則:及時、準确、通暢、有效 ［5］ 。對于闌尾炎繼發腹膜炎，術畢，是否放置腹腔引流，目前也有不少争議。放置引流管本身有利有弊:有利的一面，可以使腹腔殘餘的膿液或滲出物，壞死組織等排出體外，從而可控制感染擴散;另一方面，引流管作爲異物，且置管後使腹腔與外界相通易緻逆行感染。引流管也有自身的并發症，如壓迫腸管，壓迫手術創面引起梗阻、出血，腸漏等并發症。我們認爲根據外科引流原則，以下情況時應放置引流管:（1）闌尾殘端處理欠滿意;（2）有明顯膿腔者;（3）全腹膜炎行廣泛腹腔沖洗者。引流管一般選用較軟的橡皮引流管，長度适中，剪有側孔之部分應放在腹腔内，如側孔剪得過高，使放置在腹壁内這一段留有側孔，則引流出的部分炎性滲出液及膿液可經側孔流至腹壁間的隙積存而導緻腹壁切口感染。術後，對于引流管的無菌護理也十分重要，盡量避免逆行性感染的發生，一般在術後48h左右拔管。

　　總之，我們在臨床工作中體會到，治療闌尾炎伴彌漫性腹膜炎病例，在術中注意無菌操作，減少術中污染，術中創傷及失血，縮短手術時間，正确應用引流，術前、術後合理應用抗生素，可減少術後切口感染的發生。

　　參考文獻

　　1 楊金镛.崔自介.普通外科診療術後并發症及處理，北京:人民衛生出版社，1999，424.

　　2 尹會義，史海安.闌尾切除術後切口感染防治的現狀.腹部外科，1998，3（11）:137.

　　3 張永信.重視抗生素在外科臨床中的合理應用.中國實用外科雜志，1998，10（18）:582-583.

　　4 朱上林，李勤裕.抗生素在胃腸道消化外科的預防性應用.中國實用外科雜志，1998，10（18）:587.

　　5 劉戈，耿小平，王蔚萱.當代外科診斷與治療，合肥:安徽科學與技術出版社，2000，64.