肛門膿腫

肛周膿腫
肛管、直腸周圍軟組織内或其周圍間隙内發生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱爲肛管、直腸周圍膿腫。其特點是自行破潰，或在手術切開引流後常形成肛瘘。是常見的肛管直腸疾病，也是肛管、直腸炎症病理過程的急性期，肛瘘是慢性期。常見的緻病菌有大腸杆菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿杆菌，偶有厭氧性細菌和結核杆菌，常是多種病菌混合感染。周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經外括約肌皮下部向外或直接向外擴散而成。
治療措施:

少數肛周膿腫用抗生素，熱水坐浴及局部理療等可以消散，但多數需要手術治療，手術有兩種方式。

（一）單純性膿腫的治療

可在截石位或側卧下，用局麻或腰麻，在膿腫部位做放射狀切口，放出膿液後，伸入食指探查膿腔大小，分開其間隔。必要時将切口邊緣皮膚切開少許，以利引流，最後用凡士林紗條放入膿腔做引流。

（二）膿腔與肛瘘相通的膿腫

可在切開膿腫後，用探針仔細檢查内口，然後切開瘘管，适當切除皮膚和皮下組織，内口周圍組織也稍加切除，使引流通暢。如内口較深，瘘管通過肛管括約肌，可采用挂線療法。以上手術優點是膿腫一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困難時，不應盲目尋找，以免炎症蔓延或形成假道，僅做切開排膿，待形成肛瘘後，再做肛瘘手術。二期手術優點是效果準确，治愈率高。

肛腸論壇常識---肛周膿腫
肛周膿腫和肛瘘是肛腸科常見病症，二者雖有差别，但在病因與發病機理上有共性，是肛管直腸周圍化膿性疾病的兩個不同階段。
臨床表現：周圍出現一腫塊，甚者突然劇烈疼痛、紅腫發熱、墜脹不适甚至可出現全身發熱等全身中毒狀。而結核性肛周膿腫常爲慢性病，疼痛不劇烈，伴有低熱，膿液、清稀色白，應與單純性肛周膿腫相區别。

治療原則：通常是先切開引流，待肛瘘形成後再行第二次手術，而我院多采用一期根治術，結合濟川方法傷口換藥，避免了再次手術之痛苦。徹底清除感染源厚發病竈（即内口）是手術關鍵。

直腸周圍膿腫定道：肛管直腸向隙因急慢性化膿腫性感染上染，導形成膿腫者，稱肛管直腸膿腫，簡稱肛周膿腫。
年齡：20－40歲居多。
性别：男>女。
中醫：癰疽。髒毒肛癰，盤肛癰，懸疽坐馬癰、跨馬癰、灌口癰，赤施等。
該病發病急驟，疼痛劇烈，如誤診或處理不當，常可導緻肛周廣泛的組織破壞，甚至引起敗血症乃至死亡等。
(一)病因
本病多因多因飲食不節，過食辛辣肥厚味，濕熱内生，熱毒結驟。或因肌膚損傷，感染毒邪，瘀血凝滞，經絡阻塞，血肉腐敗而成。
《外證醫賽彙編、肛癰篇》概括說：“肛癰者，即髒毒之類也，始起則爲肛癰，潰後叩爲痔漏。病各雖異，總之外手醉飽入房，膏梁厚味，灸博熱毒，負重奔走，勞碌不停，婦人生産努力，以上皆饒氣陷阻滞，濕熱瘀勞，緻生肛癰。”
據我們對108例患者的病因調查，發作時有明顯誘因者68－65.96％，其中：
因食辛辣香燥－37例－54.41％
飲酒－14例－20.59％。
迂勞倦－6?.82％
久坐女動－3例－4.41％
坐卧濕地－3例－4.41％
食油膩－2例－2.94％
麥寒－2例－2.94％
随月經而發－1例－1.47％
1、局部感染
(1)肛窦、肛腺感染。
足引起肛周膿腫最重要，最常見的原因。Eisenhammer統計，97％的肛周膿腫源于此。
(2)肛裂、痔瘡等其它肛腸病術前或術後的感染，會陰切開術後以及尿道，前裂腺等術手的感染均可繼發肛周膿腫。
2、全身性疾病繼發性感染。
如白血病、克隆氏病、TB、糖尿病、放線菌病以及膿毒血症引起的血行播散性感染等。
3、損傷
如糞便幹硬，直腸内異物損傷以及刀、傷等繼發的肛周感染。
腹瀉
幹便損傷(細菌)→肛窦→發炎→肛腺排洩不暢
↓
肛腺抵抗力
↓
肛腺炎
↓
肛腺膨大、破裂
↓
感染擴散
↓
中央間隙膿腫
↓聯合似肛纖維
經過括約肌間隙
↓
膿液漫延
↓外括約深淺間→坐骨直腔窩
↓|→内粘膜下間隙
肛管後間隙
↓
直腸後間隙肛裂、月管皮下膿腫
表現
本病的臨床特點是：膿腫部位淺在的，局部紅腫熱痛等症明顯，感寒發熱等全身症狀不明顯，檢查見局部紅腫，觸痛明顯，中央有波動感。容易确診。
膿腫部位較高較深的，局部症狀往不明顯，以墜脹、酸痛，不适等常見，而感寒發熱等全身症狀突出，檢查局部視診多無異常，。指診可找到壓痛區，或直腸結扪到腫塊區或豐富區域，穿刺可抽出膿液。血管增高明顯。
若肛周多個間隙聯合感染，則局部與全身症狀顯著，血象異常增高。
若膿腫已破潰則診斷自明。
膿腫如未及時治療，常有以下三種結局
1、沿括約肌間隙進一步漫延。
2、以肛周皮膚穿破排膿→肛瘘。
3、膿液以肛窦或腸畢穿出→内瘘。
4、自行愈合，但<5％。
診斷：
1、症狀：患者感出現腫塊或硬塊繼而紅腫熱痛；或附脹，酸痛，可伴惡寒發熱。
2、體征：周圍腫塊潮紅，灼熱、壓痛；直腸内扪及腫塊壓痛。膿成者可扪到波動感。局部穿刺獲見膿液。
(五)分類
以提肛爲界提肌以上爲高位，以下爲低位。
1、低位肛周膿腫
位于提肛以下的間隙。以局部紅腫熱痛爲主，全身症狀不明顯
(1)肛管前(後)淺間隙膿腫
(2)肛管前(後)深間隙膿腫
(3)坐骨直腸間隙
(4)周圍間隙
(5)低位括約肌間隙
2、高位肛周膿腫
位于提以上，以寒線。，高熱、乏力、腺塊等全身症狀爲主，血象高。局部症狀相對較輕。
(1)骨盆直腸間隙膿腫
(2)直腸後間隙
(3)直腸膀胱(子宮)間隙
(4)高位括約肌間
3、聯合間隙膿腫
膿腫累及2個以上間隙者。全身與局部反應均重。
(1)低位聯合間隙膿腫
(2)高位聯合間隙膿腫
(3)高低位合法間隙膿腫
4、直腸粘膜下膿腫
治療
“膿成決以刀針”切開排膿當首務。之後而結合滑熱解毒除濕、抗菌、對症等治療。
1、手術治療
(1)分期手術治療
表淺而單純性膿腫，可不用麻醉或局麻下于膿腫中央切開排膿即可。
膿腫深大或多間隙聯合感染者，用利多犬因作腰俞穴麻醉，松馳後，行切開排膿術。切口方向應視膿腫的大小、位置不同，于素用放射狀，弧形成多處分段切口的方法。
排膿後，依次用O2水、鹽水，0.5％滴靈慶大沖洗膿腔。檢查無發出出血，傷口留置橡皮引流。
待急性炎症消退，膿腔收縮變化形成瘘管後(一般3個月左右)再作二期手術－肛瘘根治術。
(2)膿腫一次根治梗
條件具備、膿腫内口又明确者，行根治術可縮短療程，減輕痛苦、節省開支。
麻醉成功後，通過指檢、探針、美蘭染色等方法确定膿腫的部位、範圍、内口。
低位膿腫，作放射狀切口連同内口一并切開，搔刮膿腔，沖洗傷口，縫或不縫合傷口視情況而定。傷口量凡小林紗紊壓迫引流。
膿腫累及肛直環以上，則痔肛直環以下膿腔全部切開，顯露肛直環，将一橡筋從膿腔穿出内口，拉緊并結紮橡筋。
若屬馬啼形膿腫，則于兩側作弧形切口，在肛管後側作以行切口，并行内口挂線引流，然後搔刮沖洗膿腔，縫合遠端，近端上凡士林或橡皮引流。
肛膿根治需要注意的幾點是：
(1)定位準确。術前明确部位、範圍、内口。可在麻醉下通過指診、穿刺等确定部位。通過鍾、指診、探針、染色等确定内口。内口不明，宜分期治療。
(2)切口宜大，使引流務暢。膿腔應充分打開，不留無腔。術中可用指探查、分開膿脹内口的纖維間隔，以利引流。
(3)手術要注意功能的保護。不主張對括約肌或肛直環的一次性切開、尤其高位膿腫受累的括約肌或肛直環較多，切開必然導緻失禁。故挂線法值的提倡。遠端要傷口深大者，宜縫合，其一可加迷傷口愈合，縮小療程；其二可減少疤痕面積，減小畸形。實踐證明，隻要操作準确，膿腔、原發竈清理幹淨，近端傷口引流通暢，是不會感染的。
2、輔助治療
(1)抗生素的應用。
低單膿腫，全身反應不者，血象不高者，可不用或單用慶大，D或滅滴靈即可。
高位、複雜的，多間隙聯合感染的，應大劑量抗生素聯合靜滴，常用慶大32萬＋0.5％滅滴靈200ml/日，或氮苄P.N.C先鋒黴素等。
(2)中醫藥的應用。
肛癰多由濕熱内生、熱毒結驟而成。術後早期應以清熱解、利濕排膿爲主，常用清熱利濕湯加減：銀翹、闆蘭根，花粉、公英、膽草各15，赤芍、丹皮、黃柏，川牧、紫花地丁各12，苡仁20。或用龍膽瀉肝湯，三仁湯土。
當急性期過，濕熱毒邪已清則應及時益氣補血，生肌斂口，同時也注意清理餘毒，常用八鈣湯加香曲、苡仁、公英等。
注意辨證施治
對症治療
視病情需要，可适當補濕、補電解質給予維C、B等支持治療。或者輸血、氨基酸等。

肛周膿腫

直腸周圍膿腫是指周圍軟組織發生急慢性化膿性感染，而形成膿腫的結果。其膿腫多來自腺感染化膿蔓延到肛管周圍間隙或肛管皮下與粘膜下形成的膿腫。其特點爲:

(1)此病多見于20～40歲的青壯年。男性多于女性，可能與男性肛腺發達，分泌腺體增多，感染的機會增加有關。

(2)發病急驟，部墜脹痛劇烈，疼痛難忍，臨床症狀顯著。

(3)膿腫形成以後，易向周圍軟組織間隙擴散，并可繞過後方，向對側蔓延，形成新膿腫。這種向周圍組織擴散而形成多發膿腫的現象，是直腸周圍膿腫的主要特點。

(4)膿腫成熟後，自然破潰排膿，由于直腸壓力的變化，腸腔内的氣體和液體不斷地從肛内的隐窩、肛窦或開口進入，使膿腔持續感染，難以粘連愈合，形成肛瘘，或是感染沿肛窦底腺組織分支，經淋巴管向外感染，順着括約肌各部的肌間隙蔓延，而形成膿腫。肛周膿腫主要有哪些表現？肛周膿腫發生的位置不同，臨床表現也不盡相同。但一般的症狀是，當發現直腸周圍有一個小硬塊或腫塊，繼則突然局部出現難以忍受的疼痛，紅腫發熱，墜脹不适，坐卧不甯，裏急後重，大便秘結，排尿不暢，有直腸刺激症狀，并随之出現如體溫升高、食欲不振、寒戰、乏力等全身中毒症狀。一般一周左右可形成膿腫，此時用注射器穿刺可抽出膿液，即可确診。發生肛周膿腫後應如何處理？膿腫一旦形成，應立即切開排膿，積極控制感染，阻止膿腫向深部組織蔓延和擴散。同時配合全身和局部的治療，以減輕病人痛苦。肛周膿腫自行破潰後或切開後爲什麽易形成肛瘘？有的人直腸周圍膿腫自行破潰或切開後，創口長期不能閉合，常有膿水流出，很痛苦，到醫院檢查發現已成爲肛瘘。這是因爲膿腫自行破潰或切開後，原發内口感染物不斷從内口進入感染竈，形成長期的炎症刺激及反複感染，最終導緻肛瘘。