肺膿腫

中文名稱: 肺膿腫

英文名稱: lung abscess

疾病簡介

肺膿腫（lung abscess）是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期爲化膿性炎症，繼而壞死形成膿腫。臨床特征爲高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。多發生于壯年，男多于女。自抗生素廣泛應用以來，肺膿腫的發生率已大爲減少。

症狀

症狀詳細描述

急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發熱，體溫可高達39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大，可出現氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。約7～10天後，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，體溫旋即下降。由于病原菌多爲厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時痰中帶血或中等量咯血。

慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反複咯血、繼發感染和不規則發熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病态。

血源性肺膿腫多先有原發病竈引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的症狀。經數日至兩周才出現肺部症狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。

體征：與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位于肺髒的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎症，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低。可有杵狀指（趾）。

病因及發病機制

急性肺膿腫的感染細菌，爲一般上呼吸道、口腔的常存菌。常爲混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭氏陽性與陰性球菌與杆菌。其中最常見的病原菌爲葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋體等。厭氧菌對肺部化膿性感染的重要性，由于培養技術的改進，近年來才被重視。Gorbach和Bartlett等1974年報告，吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染約占85%～90%；Bartlett等報告45例急性肺膿腫分離出114株厭氧菌的資料，純屬厭氧菌感染者占58%，需氧菌和厭氧菌混合感染者占42%。較重要的厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、類杆菌屬、瓦容球菌、螺旋體等。除上述厭氧菌外，還有需氧或兼性厭氧菌存在。近年國外報道嗜肺軍團杆菌所緻肺炎，約有25%形成膿腫。

肺膿腫的發病原理與病因有密切關系，可分以下幾種。

（一）吸入性肺膿腫病原體經口、鼻咽腔吸入，爲肺膿腫發病的最主要原因。扁桃體炎、鼻窦炎、齒槽膿溢或齡齒等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術後的血塊；齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情況下，經氣管被吸入肺内，造成細支氣管阻塞，病原菌即可繁殖緻病。此外，有一些患者未能發現明顯誘因，國内和國外報告的病例分别爲29.3%和23%。可能由于受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫狀态與呼吸道防禦功能減低，在深睡時吸入口腔的污染分泌物而發病。本型常爲單發型。其發生與解剖結構及有關。由于右總支氣管較徒直，且管徑較粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺發病多于左肺。在仰卧時，好發于上葉後段或下葉背段；在坐位時，好發于下葉後基底段。右側位時，好發于右上葉前段和後段形成的腋亞段。

（二）血源性肺膿腫皮膚創傷、感染、疖癰、骨髓炎、産後盆腔感染、亞急性細菌性心内膜炎等所緻的敗血症和膿毒血症，病原菌（多數爲金葡菌）、膿毒栓子，經小循環帶至肺，引起小血管栓塞、肺組織發炎和壞死，形成膿腫。病變常爲多發性，無一定分布，常發生于兩肺的邊緣部。

（三）繼發性肺膿腫多繼發于其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺結核、支氣管擴張、支氣管囊腫和支氣管癌等繼發感染，可引起肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。

（四）阿米巴肺膿腫多繼發于阿米巴肝膿腫。由于肝膿腫好發于肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。

病理變化

早期細支氣管阻塞，肺組織發炎，小血管栓塞，肺組織化膿、壞死，終至形成膿腫。病變可向周圍擴展，甚至超越葉間裂侵犯鄰接的肺段。菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染，加重組織壞死。液化的膿液，積聚在膿腔内引起張力增高，最後破潰到支氣管内，咳出大量膿痰。若空氣進入膿腔，膿腫内出現液平面。有時炎症向周圍肺組織擴展，可形成一緻數個膿腔。若膿腫靠近胸膜，可發生局限性纖維蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘連。位于肺髒邊緣部的張力性膿腫，若破潰到胸膜腔，則可形成膿氣胸。若支氣管引流下暢，壞死組織殘留在膿腔内，炎症持續存在，則轉爲慢性肺膿腫。膿腔周圍纖維組織增生，膿腔壁增厚，周圍的細支氣管受累，緻變形或擴張。

診斷

依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結合白細胞總數和中性粒細胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象，可作出診斷。血、痰培養，包括厭氧菌培養，分離細菌，有助于作出病原診斷。有皮膚創傷感染，疖、癰等化膿性病竈，發熱不退并有咳嗽、咳痰等症狀，胸部X線檢查示有兩肺多發性小膿腫，可診斷爲血源性肺膿腫。

（一）周圍血象血液白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加，總數可達2萬～3萬/mm3，中性粒細胞在80%～90%以上。慢性肺膿腫患者的白細胞無明顯改變，但可有輕度貧血。

（二）痰和血的病原體檢查痰液塗片革蘭氏染色檢查、痰液培養、包括厭氧菌培養和細菌藥物敏感試驗，有助于确定病原體和選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養可發現緻病菌。

X線檢查：

肺膿腫的X線表現根據類型、病期、支氣管的引流是否通暢以及有無胸膜并發症而有所不同。

吸入性肺膿腫在早期化膿性炎症階段，其典型的X線征象爲大片濃密模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數個肺段，與細菌性肺炎相似。膿腫形成後，大片濃密炎性陰影中出現圓形透亮區及液平面。在消散期，膿腔周圍炎症逐漸吸收，膿腔縮小而至消失，最後殘留少許纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，内壁不規則，周圍炎症略消散，但不完全，伴纖維組織顯著增生，并有程度不等的肺葉收縮，胸膜增厚。縱隔向患側移位，其他健肺發生代償性肺氣腫。

血源性肺膿腫在一肺或兩肺邊緣部有多發的散在小片狀炎症陰影或邊緣較整齊的球形病竈，其中可見膿腔及液平面。炎症吸收後可呈現局竈性纖維化或小氣囊。

并發膿胸者，患側胸部呈大片濃密陰影；若伴發氣胸則可見液平面。

側位X線檢查，可明确膿腫在肺髒中的部位及其範圍大小，有助于作引流或外科治療。

胸部CT掃描多呈類圓形的厚壁膿腔，膿腔内可有液平面出現，膿腔内壁常表現爲不規則狀，周圍有模糊炎性影。

纖維支氣管鏡檢查

有助發現病因，若爲支氣管腫瘤，可摘取作活檢。如見到異物可摘出，使引流恢複通暢。亦可借助纖維支氣管鏡防污染毛刷采樣細菌培養以及吸引膿液和病變部注入抗生素，促進支氣管引流和膿腔的愈合。

肺膿腫應與下列疾病相鑒别。

（一）細菌性肺炎早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀及X線表現上很相似。細菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見，常有口唇疱疹、鐵鏽色痰而無大量黃膿痰。胸部X線片示肺葉或段實變或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，但無膿腔形成。其他有化膿性傾向的葡萄球菌、肺炎杆菌肺炎等。痰或血的細菌分離可作出鑒别。

（二）空洞性肺結核發病緩慢，病程長，常伴有結核毒性症狀，如午後低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、咯血等。胸部X線片示空洞壁較厚，其周圍可見結核浸潤病竈，或伴有斑點、結節狀病變，空洞内一般無液平面，有時伴有同側或對側的結核播散病竈。痰中可找到結核杆菌。繼發感染時，亦可有多量黃膿痰，應結合過去史，在治療繼發感染的同時，反複查痰可确診。

（三）支氣管肺癌腫瘤阻塞支氣管引起遠端肺部阻塞性炎症，呈肺葉、段分布。癌竈壞死液化形成癌性空洞。發病較慢，常無或僅有低度毒性症狀。胸部Ｘ線片示空洞常呈偏心、壁較厚、内壁凹凸不平，一般無液平面，空洞周圍無炎症反應。由于癌腫經常發生轉移，故常見到肺門淋巴結大。通過Ｘ線體層攝片、胸部CT掃描、痰脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可确診。

（四）肺囊腫繼發感染肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周圍無炎性反應。患者常無明顯的毒性症狀或咳嗽。若有感染前的X線片相比較，則更易鑒别。

治療

上呼吸道、口腔的感染竈必須加以根治。口腔手術時，應将分泌物盡量吸出。昏迷或全身麻醉患者，應加強護理，預防肺部感染。早期和徹底治療是根治肺膿腫的關鍵。

治療原則爲抗炎和引流。

（一）抗生素治療急性肺膿腫的感染細菌包括絕大多數的厭氧菌都對青黴感，療效較佳，故最常用。劑量根據病情，嚴重者靜脈滴注240萬～1000萬u/d，一般可用160萬～240萬u，每日分2～3次肌内注射。在有效抗生素治療下，體溫約3～10天可下降至正常。一般急性肺膿腫經青黴素治療均可獲痊愈。脆性類杆菌對青黴素不敏感，可用林可黴素0.5g，每日3～4次口服；或0.6g每日2～3次肌内注射；病情嚴重者可用1.8g加于5%葡萄糖溶液500ml内靜脈滴注，每日一次。或氯林可黴素0.15～0.3g，每日4次口服。或甲硝唑0.4g，每日3次口服。嗜肺軍團杆菌所緻的肺膿腫，紅黴素治療有良效。抗生素療程一般爲8～12周左右，或直至臨床症狀完全消失，X線片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留條索狀纖維陰影爲止。在全身用藥的基礎上，加用局部治療，如環甲膜穿刺、鼻導管氣管内或纖維支氣管鏡滴藥，常用青黴素80萬u（稀釋2～5ml），滴藥後按膿腫部位采取适當，靜卧1小時。

血源性肺膿腫爲膿毒血症的并發症，應按膿毒血症治療。

（二）痰液引流，祛痰藥如氯化铵0.3g、沐舒痰30mg、化痰片500mg、祛痰藥10ml，每日3次口服，可使痰液易咳出。痰濃稠者，可用氣道濕化如蒸氣吸入、超聲霧化吸入等以利痰液的引流。患者一般情況較好，發熱不高者，引流可助膿液的排出。使膿腫部位處于高位，在患部輕拍，2～3次/d，每次10～15分鍾。有明顯痰液阻塞征象，可經纖維支氣管鏡沖洗并吸引。

（三）外科治療支氣管阻塞疑爲支氣管癌者；慢性肺膿腫經内科治療3個月，膿腔仍不縮小，感染不能控制；或并發支氣管擴張、膿胸、支氣管胸膜瘘；大咯血有危及生命之虞時，需作外科治療。

預防常識：
肺膿腫，是由多種化膿菌混合感染引起的肺實質化膿性炎症。含病原菌的口、鼻、咽腔分泌物吸入肺内是發病的主要原因。因此，預防本病的關鍵在于積極去除和治療口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如齲齒，扁桃體炎，鼻旁窦炎，齒槽溢膿等。避免過量使用鎮靜、催眠、麻醉藥及酗酒。對上呼吸道手術及昏迷、全身麻醉者應加強護理，預防肺部感染。治療應早期使用強有力的抗生素，痰液引流亦是提高療效的重要措施。本病經積極有效治療後可獲痊愈。對慢性肺膿腫，尤其是抗生素治療3個月後，仍有厚壁空洞或反複大咯血者，可考慮手術切除治療。