甲狀腺亢進

由于甲狀腺激素産生過多所造成的狀況.

新生兒甲狀腺功能亢進很少發生但有潛在的生命危險.發生于患有或患過Graves病(參見第8節)的母親所生的嬰兒,這些母親總是有高滴度的甲狀腺受體刺激免疫球蛋白(TRAb).這種免疫球蛋白可通過胎盤引起胎兒的甲狀腺功能亢進(宮内Graves病),它能導緻胎兒宮内死亡和早産.出生後,嬰兒可以清除體内的免疫球蛋白,因此疾病常常是暫時性的.然而由于清除速度的不同,這種新生兒Graves病可以即刻或延遲發作,并可以持續幾周到幾個月.甲狀腺刺激免疫球蛋白,包括抗體的各種變異型,對甲狀腺代謝有占主導地位的刺激作用.

症狀和體征包括喂養問題,高血壓,易激惹,心動過速,眼球突出,甲狀腺腫,前額突出,小頭畸形.其他的早期表現有喂養困難,嘔吐,腹瀉,長期的結果是顱骨骨縫過早閉合.一般3~4個月内受累新生兒逐漸恢複,但有時病程可持續6個月以上.持續的甲狀腺功能亢進可引起顱骨骨縫早閉,智力下降,生長遲緩(身材矮小)以及以後在兒童期的多動.死亡率可能達到10%~15%.治療用抗甲狀腺藥物和/或β-阻滞劑,治療中必須嚴密觀察,當病程結束時必須停止治療(妊娠期Graves病的治療參見第251節甲狀腺疾病).

青少年甲狀腺功能亢進,常常是Graves病引起,特征性表現是廣泛的甲狀腺腫,甲狀腺毒症,以及少見的浸潤性眼病.這是由刺激性抗體引起的慢性自身免疫性甲狀腺炎,這些抗體是對抗甲狀腺細胞成分的免疫球蛋白.治療用丙基硫氧嘧啶和他巴唑.在甲狀腺功能恢複正常前還需要β-阻滞劑.丙基硫氧嘧啶和他巴唑的濃度應維持甲狀腺功能正常并在18~24個月後停藥.停藥後大多數患者仍可處于緩解狀态,然而有些患者會複發,這時的治療可以選擇重新用上述藥物治療,或用放射性碘(131I)化鈉或外科甲狀腺切除術切除.

甲狀腺功能亢進

hyperthyroidism

　　由多種原因引起血中甲狀腺激素增多，并作用于全身組織器官所緻的内分泌病。簡稱甲亢。可有心慌、怕熱、多汗、食量增多、消瘦、頸粗、突眼等一系列臨床表現。若處理得當，可以治愈。本病常見，多見于女性，病例中女男比例爲4.4～8.2:1,随年齡增長,女性患病比例相對減少。小兒發病少見，發病最多的年齡在20～40歲，老年人患病不少見。确切的發病數字還不清楚。發病與地區、環境以及診斷标準等均有關系，有人報道某些歐洲國家，在第二次世界大戰的戰争環境影響下，發病率明顯升高，同樣的地區在戰後發病率明顯減少。

　　分類 　根據不同的病因,甲亢可分爲許多種,最常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫，也稱格雷夫斯氏病或巴塞多氏病，約占甲亢的60～70％以上。主要是由于機體免疫功能異常,使甲狀腺産生過多的甲狀腺激素引起的;此外，還有毒性結節性甲狀腺腫、功能自主性甲狀腺腫、甲狀腺炎引起的甲亢，外用甲狀腺制劑或碘制劑引起的甲亢，以及發生于甲狀腺及子宮的惡性腫瘤引起的甲亢等。

　　發病機理 　對于最常見的毒性彌漫性甲狀腺腫引起的甲亢，确切的發病機制尚未完全闡明。一般認爲毒性彌漫性甲狀腺腫是自身免疫性疾病。病人體内由于有甲狀腺刺激抗體（甲狀腺刺激免疫球蛋白,TSI），它作用于甲狀腺上的促甲狀腺激素受體，從而使甲狀腺對血液中碘的攝取明顯增多,制造甲狀腺激素的原料增多了,甲狀腺中甲狀腺激素(T4及T3)的産生及向血液釋放均增加,因而發病(見圖)。

　　目前雖然對病因的認識還不夠清楚，根據多方面研究,從自身免疫方面,提出了幾種可能的發病理論：①認爲抗原特異的抑制性T淋巴細胞缺陷，使得B淋巴細胞産生甲狀腺刺激抗體。②患者最可能是甲狀腺細胞的人白細胞抗原－DR表型，因伴随有甲狀腺、細菌或病毒抗原，從而造成T淋巴細胞增殖，使B細胞産生了甲狀腺刺激抗體。③獨特型－抗獨特型的相互作用，可影響甲狀腺刺激抗體與受體的結合。④某些腸道細菌具有高親和力的促甲狀腺激素受體。

　　除了自身免疫以外，精神因素、遺傳、交感神經刺激等均與本病的發生有關。

　　臨床表現 　甲亢是全身性疾病，全身各個系統均可有異常。以毒性彌漫性甲狀腺腫爲例，特征性的臨床表現,概括起來有三方面:①代謝增加及交感神經高度興奮的表現。病人常有多食、易餓、消瘦、無力、怕熱、多汗、皮膚潮濕，也可有發熱、腹瀉、容易激動、好動、失眠、心跳增快，嚴重時心律不規則,心髒增大,甚至心功能衰竭。②甲狀腺爲程度不等的彌漫性對稱腫大。腫大程度與病情不一定平行，由于腺體中血管擴張和血流加快,在腫大的甲狀腺上可聽到雜音,或可以摸到如貓喘一樣的顫動。③眼部改變。由于交感神經過度興奮，可表現眼裂變大、眼睑後縮、眨眼減少，呈現凝視狀态或驚吓表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯，眼球活動受限制,産生視物成雙的複視現象或眼結膜、角膜水腫,也可破潰。病人常有眼球突出。眼部病變嚴重的可有視神經和（或）視網膜水腫、出血，視神經受到損害可引起視力減退，甚至失明。

　　也有少數病人的表現與上述不完全相同。一些年齡較大的患者，隻有少數症狀或體征，或者隻突出表現某一系統的症狀，如消瘦明顯或心律不規則；有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠；有的表現精神失常；也可見到以肢體顫抖或以反複發生的肢體力弱或癱瘓前來就診的。檢查時有的患者并非甲狀腺彌漫性腫大，而是一側或是一側的一部分腫大。極少數病人可伴有小腿前的限局性粘液性水腫，表現于手腳末端的甲狀腺肢病或男性增生等。

　　甲亢時，甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素（T4及T3），血中與甲狀腺蛋白結合的總T4及T3和不結合的遊離T4及遊離T3均增高；甲狀腺攝取放射性131碘的能力也增強；由于血中甲狀腺激素增多，抑制了垂體促甲狀腺激素的分泌，因此促甲狀腺激素減少，在用促甲狀腺激素釋放激素刺激後促甲狀腺激素也很少增加。對于臨床表現不夠典型的病人,實驗檢查是重要的,若血中結合甲狀腺激素的蛋白正常，則對甲狀腺激素結合沒有異常影響，測血中總T4及總T3能夠反映病情,直接測量遊離 T4、遊離T3固然好,但方法複雜。爲了消除蛋白對測定的影響,測總T4、T3的同時,常同時測T3樹脂攝取試驗,用它與總T4、T3做數學相乘計算出遊離指數，可較真實反映激素分泌情況。基礎代謝率測定，所需設備簡單、方便，若操作正确，對診斷、估計病情、觀察療效等均有幫助，但本法缺乏特異性。

　　診斷及鑒别診斷 　絕大多數病人血中總T4、總T3、T3樹脂攝取試驗均升高，吸131碘率增強，促甲狀腺激素減低，而且對促甲狀腺激素釋放激素缺乏反應。

　　服用含碘藥物（如檢查用的含碘的造影劑）以及結合蛋白不正常時（如妊娠及肝病）,雖然無甲亢存在,血中總T4及T3可以升高，值得注意。

　　臨床有不少情況，需要與甲亢鑒别：以神經症狀爲突出表現的神經衰弱，可有興奮、易激動、失眠、心慌、乏力等,以多食、易餓、消瘦爲主的糖尿病,以消瘦、腹瀉爲特征的胃腸疾病，僅以甲狀腺腫大的單純性甲狀腺腫以及以突眼爲主的内分泌突眼病等。除了極少數與本病難于區分，多數病人結合其臨床表現及實驗檢查，全面分析，不難診斷。

　　治療 需取得病人主動配合,合理安排營養豐富、高熱量、高蛋白質、高維生素的膳食，以及腦力和體力的休息。常采用的治療方案有以下三種。

　　長期藥物治療 　此種方法易被病人接受，不會出現由于治療引起的不可逆損害，但治療時間長、複發率較高是其特點。硫脲類藥是主要使用的藥物。它的作用是抑制甲狀腺激素在甲狀腺内的合成。中國醫生習慣選用的藥物順序是：丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平及甲基硫氧嘧啶。治療應從足量開始,病情控制後逐漸減藥,總的服藥時間需要1～2年以上。服藥期間應當避免妊娠，用藥後當病情還未控制時禁止過多的吃含碘多的藥物及食物。藥物治療可有不良反應發生，如皮疹、發熱、關節痛、肝功能損害等，嚴重的可以引起白細胞減少甚至消失。用藥種類不同，發生不良反應的多少也不同，引起白細胞缺乏的不及1％,這些不良反應以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最少。因此在治療過程中，要經常檢查白細胞，一旦下降明顯，應積極處理。

　　手術 　爲抗甲狀腺藥物治療後的甲狀腺大部切除術，90％的患者術後可治愈,術前除用硫脲類藥物3個月以減少甲狀腺素合成外，還用碘劑使甲狀腺充血減少，組織變硬，以減少術中出血。随着麻醉技術的改進及醫療水平的提高，術後引起的并發症已明顯減少。

　　放射性131碘治療 　131碘在甲狀腺大量聚集，放出β及γ射線，破壞甲狀腺組織。此法方便、安全，但治療後症狀消失慢，而且一些病人治療後可能發生永久性的甲狀腺功能低減。

　　甲亢特殊情況的診治 　主要指對甲亢危象、甲亢眼病、甲亢妊娠及甲亢肌病的診斷與治療。

　　甲亢危象 　在甲亢病情未控制時，由于感染、勞累、精神緊張、術前準備不充分，放射性131碘治療等應激因素的影響,病情加劇,主要表現體溫升高、脈率增快、煩躁、惡心、嘔吐、腹瀉、大汗，甚至意識朦胧、昏迷。情況嚴重時可危及生命，死亡率較高。随着醫療水平的提高，近年已少見。應以預防爲主。一旦發現應積極治療。治療原則是用藥抑制甲狀腺激素的生成及分泌，降低腦及周圍組織對甲狀腺激素的反應和一般對症處理。文獻中報道有人采用更加積極措施将血中甲狀腺激素移出體外，如換血療法及腹膜透析。

　　甲亢眼病 　突眼可與甲亢同時發生，也可以出現在甲亢之前或好轉以後，眼病的嚴重程度和甲亢多數不平行，有些病人甲亢不明顯，眼病卻很嚴重。依據病的輕重可分爲良性突眼和浸潤性突眼。前者表現爲眼裂增寬、眼睑後縮、凝視、眨眼減少及輕度突眼，突眼度小于18mm；後者可表現過度流淚、怕光、眼内灰渣感、結膜水腫及充血、眼眶内組織水腫、眼球活動受限、視物成雙、視野缺損，甚至視力喪失、失明，突眼度大于18mm。良性突眼較常見,一般爲雙側突出,有時可見到單眼突出；浸潤性突眼很少。對于良性突眼不需特殊治療，僅治療甲亢即可。浸潤性者在用抗甲狀腺藥物治療的同時,可服甲狀腺片,病情重的用腎上腺皮質激素，少數需用眼部放射治療或眼部手術治療。不論采用哪種治療,治療期做好眼部護理（睡眠時擡高床頭,外出時戴太陽鏡以避光防塵,滴眼藥、塗眼膏或戴眼罩等）是很重要的。

　　甲亢妊娠 　甲亢對妊娠不利，抗甲狀腺藥可以通過胎盤，并可能引起流産、早産及胎死宮内等。妊娠以後，甲亢症狀可能加重。甲亢妊娠時，胎兒的存留及人工流産問題，要根據具體情況謹慎決定。

　　甲亢肌病 　較多見的是起病較慢的慢性肌病，病人常訴說蹲下起立及上樓困難，另外肌病較特殊的有周期性麻痹和重症肌無力，均少見。主要是治療甲亢，除對症處理外，尚無特殊治療方法。

　　預後 　一種觀點認爲本病自然治愈是不可能的，另有人認爲，對甲亢患者不予特殊治療，也有很高的緩解率。看來二者均有不全面之處。本病發生後，不少病人可有或長或短時間的自然緩解，或病情穩定。若能及時治療，絕大部分可以治愈。治療後産生不可逆的合并症者爲數很少。

　　預防 　避免精神誘因，生活規律，勞逸結合，對預防發病有好處。對于外用藥引起的甲亢，隻要避免不适當的或濫用甲狀腺制劑或含碘藥物，完全能夠防止發生醫源性的甲亢。