由椎間盤因素引起的下腰痛

　　下腰痛臨床常見，１９３４年Ｍｉｘ和Ｂａｒｒ确立了“腰椎間盤突出症”，１９４９年Ｖｅｒｂｉｅｓｔ又提出“腰椎管狹窄症”這一概念，後來Ｐａｎｊａｂｉ以及Ｋｉｒｋａｌｄｙ－Ｗｉｌｌｉｓ對“腰椎不穩定”與下腰痛進行了闡述。
　　
　　但是，臨床有相當多的下腰痛患者無法用上述理論解釋，這些患者既沒有腰椎間盤突出，也沒有明确的腰椎管狹窄及腰椎不穩定。人們推測腰椎間盤内部的病變也能引起頑固的下腰痛，并逐漸提出“椎間盤源性下腰痛”的概念。
　　
　　研究表明，椎間盤纖維環外１／３、後縱韌帶内含有窦椎神經，在臨床研究中用Ｌ２神經根阻滞後下腰痛消失；另外，産生疼痛的退變椎間盤内髓核、纖維環内的傷害感受器末梢更多，炎症介質含量增加，這些炎症介質作用于窦椎神經的傷害感受器，在輕微的機械壓力刺激下就可引起疼痛。
　　
　　臨 床 表 現
　　
　　椎間盤源下腰痛表現爲下腰部、臀後部、股前後及大轉子等處的疼痛，活動後及久坐、久站後症狀加重，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，症狀反複發作，可達數月以上，雖可有根性放射痛，但無麻木、無力等神經根損傷表現。發病年齡多在４０歲左右。體檢多無明顯的腰部壓痛，也有患者腰肌痙攣，腰部活動受限，直腿擡高試驗時出現腰痛或腰痛重于腿痛，一般無神經損害體征。有時腹部觸診可觸發腰痛。
　　
　　診斷注意事項
　　
　　由于椎間盤源性下腰痛症狀無特異性，客觀體征極少。在影像學檢查中，Ｘ線片及ＣＴ平掃及磁共振成像（ＭＲＩ）特征性改變也不多。有學者提出，ＭＲＩ單節段椎間盤信号改變伴後外側高信号可能有臨床意義。
　　
　　椎間盤ＣＴ造影在椎間盤源性腰痛的診斷中可能更有價值，椎間盤造影可誘發出與臨床相似的疼痛表現，這可能與造影劑将退變性化學物質驅散到感受器附近，同時形成的機械壓力也使敏感的神經纖維産生疼痛有關。但也不排除椎間造影的假陽性。
　　
　　國痛學會建議，判斷椎間盤造影結果時應滿足以下條件：⑴ 造影應顯示椎間盤退變；⑵ 誘發出與主訴一緻的疼痛；⑶ 至少有一陰性椎間盤作對照。至于椎間盤源下腰痛的臨床診斷标準，回答并不一緻，一般認爲可參考以下條件：⑴ 症狀反複發作，病程半年以上；⑵ 有典型的臨床表現；⑶ ＣＴ椎間盤造影陽性或ＭＲＩ有單節段低信号以及纖維後方出現ＨＩＺ（ｈｉｇｈ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｚｏｎｅ）。
　　
　　治 療 方 法
　　
　　對疼痛不甚嚴重、發病時間短者可進行保守治療，如卧床、理療、牽引、服用非類抗炎藥及神經阻滞術等。
　　
　　對于椎間盤切除術，有研究表明，單純椎間盤切除有時也不能完全解除症狀，于是，有研究者主張進行椎間盤内激素療法。近年來，采用射頻技術在精确的溫度控制下可達到滅活窦椎神經末梢的目的，遠期随訪結果顯示，６０％～７０％的患者滿意。
　　
　　關于手術治療，有人認爲，對症狀持續１年以上且反複發作，保守治療無效，椎間盤造影陽性者，可采取手術治療。手術方式以椎間盤切除椎體間融合較爲合理，但是，對手術方式，各家經驗不同，仍需要積累更多的臨床經驗。
　　
　　總之，椎間盤源性下腰痛仍有許多方面不清楚，需要從發病機制，診斷方法以及治療方法等多方面進行深入研究，這是骨科臨床一個需要下功夫的研究課題。