肱骨髁上骨折切開複位内固定術

　　肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折，絕大多數新鮮骨折用手法複位小夾闆固定治療，療效滿意。部分病人腫脹嚴重，不宜手法複位者，亦可用尺骨鷹嘴骨牽引來解決。此外，兒童（特别是9歲以下）的塑造能力很強，即使手法複位不滿意，畸形愈合，也不必急于手術。凡與肘關節活動方向一緻的畸形，可在生長發育過程中，逐漸自行矯正；而與肘關節活動垂直的畸形，如肘内、外翻，則可發生永久畸形，亦可待以後截骨矯形。因此，新鮮的肱骨髁上骨折，極少需作切開複位。隻有出現下列情況時，才需手術。

　　[适應證]

　　1.肱骨髁上骨折并發肱動脈或正中神經損傷者。

　　2.肱骨髁上骨折手法複位失敗，特别是遠折段有尺偏移位者。

　　3.肱骨髁上骨折已2周，有肘内翻畸形，不能用手法複位或鷹嘴牽引複位者。

　　[術前準備]

　　同骨折切開複位術和内固定術。

　　[麻醉]

　　臂叢麻醉或全麻。

　　[手術步驟]

　　1.　新鮮骨折合并血管損傷者，因取前側切口，故取仰卧位，傷側上肢外展，前臂旋後，置于手術台旁的小桌上。對無血管損傷，僅有内翻畸形者，或骨折已有纖維愈合者，應取後側切口，病人取仰卧位，傷肘置胸前。

　　2.切口　S形前切口，起自肘上内側8cm，沿肱二頭肌、肱三頭肌間隙下行，至肘橫紋橫切達肘關節外側，再沿肱桡肌内緣下行4cm[圖1⑴]。

⑴肘前切口和淺層顯露	⑵顯露肱肌及骨折端

　　3.顯露肱動、靜脈　切開皮膚，将皮瓣向兩側翻開，結紮、切斷影響顯露的正中靜脈、沿肱二頭肌内緣仔細切開肘前深筋膜（切開時注意勿損傷其下的肱動、靜脈），清除深筋膜下的血腫，向下分離肱動、靜脈和在其内側下行的正中神經。在肘窩中心，動脈前方有肱二頭肌腱膜覆蓋[圖1⑴]。切斷腱膜，即可完全顯露肱動、靜脈，并可進行探查。向外側拉開肱二頭肌及其腱，即可顯露位于其後的肱肌。肱骨髁上骨折時，肱肌多有斷裂，骨折端可以突出肌外[圖1⑵]。

　　4.處理血管　如血管受壓或損傷，應優先處理，盡早恢複前臂血運。肱骨髁上折，由于近折端前移，肱二頭肌腱膜緊張，常使位于二者之間的肱動、靜脈受壓。一般，切斷肱二頭肌腱膜即可減壓。有時肱動、靜脈被骨折近端直接壓迫，應在直視下細心施行手法牽引，将骨折端分開，把動、靜脈分離出來，解除壓迫。如有血管痙攣，用溫鹽水紗布熱敷，臂叢麻醉，妥拉蘇林25mg肌注或溫熱的2%普魯卡因溶液溫敷等，常可解除。如有血管破裂，應予修複。

　　5.骨折複位　縱行分離肱肌，向兩側拉開，即可見到肱骨髁上骨折的情況。助手握住前臂牽引，克服重疊移位；術者用骨膜剝離器撬開骨折端，手法複位，并用骨膜剝離器向後頂住骨折近端，暫時保持複位。注意骨折端間不要夾入軟組織[圖1⑶]。

⑶分開肱肌，顯露折端，撬撥複位	⑷鋼針内固定
圖1　右肱骨髁上骨折切開複位内固定術

　　6.内固定　肱骨髁上骨折多用兩枚克氏針交叉固定。先拉開内側切口，顯露肱骨内髁，在肱骨内髁處将克氏針與骨幹成45°角斜行釘入，通過骨折面，直達對側皮質骨。然後在外髁另作一小切口，同樣釘入另一鋼針，與對側鋼針交叉固定[圖1 ⑷]。檢查如骨折對合良好，即可将斷裂的肱肌縫合。剪去多餘的克氏針，使外露針尾長約0.5cm，并将其彎成鈎狀。最後縫合皮膚切口及外髁小切口，隻縫合皮膚，不縫深筋膜。

　　[術中注意事項]

　　如肱動脈受壓時間較長，或前臂腫脹嚴重，疑有前臂骨筋膜室綜合征時，應同時行筋膜切開減壓術，即于肱骨内髁與尺骨莖突連線的上1/3，切開皮膚及筋膜，分離尺側屈腕肌和屈指淺肌後，隻縫合皮膚或作二期縫合或植皮。

　　[術後處理]

　　1.術後用石膏托固定傷肢于屈時90°，并作緊握拳頭等功能鍛煉。

　　2.兒童于3～4周後（于6～8周後）去石膏固定，并開始肘關節伸屈功能鍛煉。

　　3.骨折愈合後，拔除克氏針。