雙開門式椎管成形術

　　⑴兩側已經開出槽溝，正中劈開棘突⑵用骨膜剝離器插入棘突裂隙開門⑶植骨、鋼絲固定⑴達到充分減壓⑵開門不夠，減壓不足⑶開門過大，腔隙遺留過多易引起瘢痕形成⑴槽溝應位于椎管的最外側緣⑵開門後，椎管可達最大減壓效果

　　[适應證]

1.頸椎病涉及三個以上節段病變并有椎管狹窄和脊髓受壓症狀。

2.頸椎管外傷或發育性狹窄有脊髓壓迫症狀者，CT片示椎管矢狀徑絕對值小于10mm。

3.散在型或連續型頸後縱韌帶骨化症有脊髓壓迫症狀，前路手術難以減壓者。

4.頸椎病曾施行前路減壓術，仍有脊髓壓迫症狀者。

　　[術前準備]

1.術前的手術設計極爲重要。根據CT或MRI或脊髓造影确定成形範圍。根據CT影象測量椎闆中線到椎管左右側之間的距離（椎管橫徑值），供術中開溝部位的定位參考。再根據骨贅和脊髓受壓的部位，如行單開門式椎闆成形，确定絞鏈側和開門側。

2.制好石膏頸領備用。配血備用。

　　[麻醉]

局麻或全麻。

　　[手術步驟]

1.、切口與椎闆顯露　同單開門式椎管成形術。

2.椎闆成形　清理椎闆上殘留軟組織，根據CT片椎管橫徑值，定出在椎闆上作槽溝部位并作出痕迹。用微型鑽或尖嘴咬骨鉗分别在兩側椎闆上各做一縱形槽溝。溝呈V形，淺層寬度爲2～3mm，深度需深達椎闆内層皮質，但不穿透，用小條狀紗布堵塞止血。而後切除預定開門範圍内的棘突間韌帶，棘突保留1～1.5cm長。用微型電鋸或窄型椎闆咬骨鉗将棘突縱行正中劈開直達硬脊膜外。
 
⑴。将開門段最上椎闆上緣的黃韌帶與最下椎闆下緣的黃韌帶切斷，從棘突劈開縫中伸入骨膜剝離器，将劈開的棘突向兩側張開。
 
⑵，類似打開雙扇門。同時中線切開黃韌帶，用硬膜剝離器分離椎闆與硬脊膜間粘連。取與顯露硬脊膜等寬等長的脂肪片覆蓋于硬脊膜外。

3.植骨、縫合　沿髂骨嵴切口，顯露髂骨，于髂骨上取骨。根據劈開棘突向兩側張開、能使硬脊膜囊充分減壓所呈現的梯形間隙大小采骨，将植骨塊修成相應梯形，嵌入棘突間隙，在棘突與骨塊兩端各鑽孔，用鋼絲或絲線固定，棘突植骨間用脂肪片隔開 。
 
⑶。取零星碎骨堵塞于椎闆兩側槽溝空隙。切口用生理鹽水沖洗，檢查無出血，無棉片等存留後，切口内置導尿管，于切口旁作小切口引出皮外作負壓引流。逐層縫合。

　　[術中注意事項]

1.開門手術的目的是擴大椎管，使受壓的脊髓得以減壓而恢複功能。故充分而适度的擴大椎管是手術成功的關鍵。過少達不到減壓目的，過大又會在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性壓迫。椎管擴大程度應是待硬脊膜囊充分膨大、恢複搏動後的容積，其外層再留一薄層脂肪片覆蓋的空間即可[圖2]。同時，兩側開槽溝的位置應是CT片顯示椎管的最外側緣，最容易發生的錯誤是位置太靠近内側，開門後仍會有突起壓迫脊髓，影響效果。

2.作椎闆槽溝可用微形電鑽、氣鑽或尖嘴形咬骨鉗。使用電鑽時應把握穩固，防止鑽頭在椎闆打滑，造成副損傷。在鑽時助手應不時滴生理鹽水于鑽頭上，既防熱又防磨損骨質粉塵飛揚；另一助手用吸引器吸盡滲血，保持術野清晰。

3.在單開門成形術中，開門側椎闆内層皮質被電鑽将磨透時，術者可體會出磨透感。這時術者應把握住電鑽，不可下壓，以免損傷硬脊膜。對絞鏈側椎闆槽（雙開門側槽同樣）不應磨透全椎闆，隻開V形槽而保留薄層内闆。磨透後容易發生椎闆下陷，會加重壓迫脊髓或神經根。

4.單開門手術中擴大椎闆開門時，應逐步擴大，不要用力過猛和快速将椎闆掀起，以免造成椎闆絞鏈側斷裂。絞鏈側的V形切骨寬度，關系到開門的大小，應适度造型。

5.術中如有靜脈叢出血，局部可用6℃～8℃冷凍生理鹽水浸泡，吸引器吸盡出血，看到出血點後，用雙極電凝止血，或用明膠海綿或止血纖維覆蓋止血，切忌盲目堵塞，以免誤傷脊髓。

　　[術後處理]

1.術後穿戴石膏頸領，限制頸部活動，但可早期起床活動。

2.負壓引流于術後48～72小時或日滲出量不超過20ml時拔除。

3.術後10日拆線，8～12周後拆除石膏，行X線片和CT複查。植骨愈合後，可改用頸圍保護，逐步加大活動。