血栓性靜脈炎

什麽是血栓性靜脈炎？

血栓性靜脈炎是指靜脈血管腔内急性非化膿性炎症的同時伴有血栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈。血栓可以引起炎症，炎症也可以引起血栓，兩者互爲因果。　　　　　　

血栓性靜脈炎病因

　　引起靜脈血栓形成的病因很多，如創傷、手術、妊娠、分娩、心髒病、惡性腫瘤、口服避孕藥及長期站立、下蹲、久坐、久卧受潮濕等，較常見是各種外科手術後引發。

靜脈血栓形成的三大因素：

1、血管壁損傷　：肢體外傷時血管壁的損傷；

2、靜脈插管或輸入各種刺激性液體或高滲液體；靜脈曲張，引起靜脈内血液郁滞，造成靜脈内膜缺氧和變性；

3、異常的血液高凝狀态。如創傷、燒傷或嚴重脫水所緻的血液濃縮；纖維蛋白原和第八因子增多；脾切除術後血小闆急劇升高和骨髓增生性疾病，造成靜脈内血栓形成。目前認爲下肢深靜脈血栓形成與以下的危險因素有關：

1) 年齡大于 40 歲 8 ）截癱

2) 肥胖 9 ）服用避孕藥或雌激素

3) 惡性腫瘤 10 ）妊娠

4) 近期長途旅行 11 ）有下肢深靜脈血栓形成或肺動脈栓塞的病史

5) 長期卧床 12 ）血液高凝狀态

6) 創傷或骨折 13 ）心輸出量減少

7) 手術

雖然有很多導緻下肢深靜脈血栓形成的原因，但手術後最常見，一個重要的原因就是血流緩慢。據 Lowe 的資料表明，手術後病人的發病率高達 10%-75% 。本病在發病年齡和性别上無特異性。手術後并發下肢靜脈血栓形成的發病率爲27.8%。下肢靜脈血栓形成61.2%，下腔靜脈血栓形成14.3%，兩者共占75.5%；上腔靜脈血栓形成20.4%，上肢靜脈血栓形成4.12%。其中并發肺栓塞2%。

下肢深靜脈血栓形成

靜脈血栓形成系指血液因多種原因的影響，在靜脈内凝結。多發生于下肢深靜脈，從腘靜脈到髂靜脈系，均可形成血栓。 下肢深靜脈血栓形成後綜合征：主要表現爲下肢深靜脈回流障礙，待病程進入後期，血栓機化而完全再通後，也可變爲深靜脈逆流性病變，淺靜脈曲張多爲代償性表現，下肢腫脹，酸脹不适，常在短期内即出現踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出現皮膚營養不良性改變。在深靜脈血栓形成的閉塞期，深靜脈通暢試驗陽性，靜脈壓升高，運動後更加明顯。血栓再通後，深靜脈通暢試驗也可陰性，與原發性深靜脈瓣膜功能不全表現相似。若鑒别診斷有混淆，可行靜脈造影檢查确定。

血栓性靜脈炎病理

　　靜脈血栓形成，是靜脈的一種急性非化膿性炎症，并伴有繼發性血管腔内血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點爲患肢局部腫痛、皮下可扪及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲攻等靜脈回流受阻現象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。

　　其病理變化特點爲靜脈壁的損傷，血流狀态的改變及血液高凝狀态等導緻深部靜脈血栓形成。血管内膜增生，管腔變窄，血流緩慢。周圍皮膚可呈現充血性紅斑，有時伴有水腫。以後逐漸消退，充血被色素沉着代替，紅斑轉變成棕褐色。血栓性靜脈炎簡稱靜脈炎是指靜脈血管發炎，根據病變部位不同，靜脈炎可分爲淺靜脈炎和深靜脈炎。其病理變理化血管内膜增生，管腔變窄，血流緩慢。周圍皮膚可呈現充血性紅斑，有時伴有水腫。以後逐漸消退，充血被色素沉着代替，紅斑轉變成棕褐色。少數病人可引起反應， 如發冷、發熱、白細胞增高等，患者常常陳訴疼痛腫脹。

血栓性靜脈炎症狀與診斷

下肢深靜脈血栓形成有以下的分類和臨床表現：

1、小腿深靜脈血栓形成：病人訴述小腿腫痛 , 不能行走。檢查小腿部的疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹， Homans 征呈陽性反應。小腿深靜脈血栓形成又稱爲周圍型深靜脈血栓形成。原發于小腿肌肉靜脈叢的血栓形成，是手術後深靜脈血栓形成的好發部位，由于範圍較小，常不影響血液回流，激發的炎症反應程度較輕，臨床表現不明顯，據 Kakkar 報道，約 30 ％可在 72h 内自動消溶， 45 ％持續轉變爲機化， 25 ％自近段蔓延，累及主幹靜脈，亦有并發肺栓塞的危險。

2、髂股靜脈血栓形成，病人訴述全下肢腫痛，發脹，可分爲以下幾種類型：

1) 原發性髂股靜脈血栓形成：血栓形成位于髂股靜脈，發病率低于小腿深靜脈血栓形成，左側多見，爲右側的 1-8 倍， 究其原因，爲左髂總靜脈解剖上受右髂總動脈的壓迫及腔内的結構異常所緻， 1965 年 Cocket 等将此類病變分析後首次提出了 “ 髂靜脈壓迫綜合征 ” 的概念。此病臨床症狀明顯，起病驟急。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈内激發炎症反應，可産生局部疼痛和壓痛。有的病人在股三角區，常可扪到股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物。腫脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側相差數厘米。有的可見代償性淺靜脈曲張。體溫升高但多不超過 38.5 ℃ 。

2) 繼發性髂股靜脈血栓形成：又稱爲混合型深靜脈血栓形成，血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，上行蔓延，累及髂股靜脈。此病具有下列臨床特點：起病方式大都隐匿。症狀開始時輕微，直到髂 - 股靜脈受累，才出現典型症狀，因此實際病變期比症狀期長。足靴區營養性變化。

3) 股青腫：最嚴重的類型，無論是原發性或繼發性髂股靜脈血栓形成，隻要患肢整個靜脈系統包括潛在的側支在内幾乎全部處于阻塞狀态，同時引起動脈強烈痙攣者，即形成股青腫。起病驟急，全身反應嚴重，體溫多超過 39 ℃ ，典型症狀在患肢表現爲廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發亮而呈紫绀色，可伴有水泡檢查發現患肢皮溫明顯降低，足背、胫後動脈搏動減弱。

3、肺動脈栓塞的臨床表現：下肢深靜脈血栓形成的患者可有 1~10% 的患者并發肺栓塞，緻命性肺栓塞占 0.5% ～ 2.0 ％。典型的可有三大症狀（呼吸困難、胸痛咳嗽、咯血）和三大體征（肺啰音、肺動脈瓣區第二音亢進、奔馬律），但僅有 15% 的肺動脈栓塞患者有以上臨床表現。最常見的症狀是呼吸急促，少數患者可有明顯的紫绀，巨大的肺栓塞可發生嚴重的心源性休克甚至瘁死，但多數肺動脈栓塞的患者缺乏特異的症狀。

怎樣确診血栓性靜脈炎？

一般根據臨床表現及實驗室和相關檢查，确診不難，爲确定血栓的存在及其部位，可選擇深部靜脈造影；如懷疑有胫後靜脈、腘靜脈和股淺靜脈阻塞，可行多普勒超聲檢查；女性行陰道檢查，可在闊韌帶基底部或病變靜脈處觸及硬而有觸痛的索狀物，檢查後24 小時内體溫升高，此爲急性化膿性髂股靜脈血栓靜脈炎的特征之一。　　　

血栓性靜脈炎都分爲幾種類型？

主要分爲血栓性淺靜脈炎和血栓性深靜脈炎兩種，前者又分爲肢體血栓性淺靜脈炎、胸腹壁靜脈的淺表性血栓性靜脈炎和遊走性血栓性淺靜脈炎等。後者又分爲小腿肌肉靜脈叢血栓性靜脈炎和髂股靜脈與腘靜脈血栓性靜脈炎。臨床當根據不同特點仔細診斷。

血栓性靜脈炎實驗室和其它檢查

1、靜脈壓測量周圍大靜脈的正常壓力平均爲0.58－1.18kpa(6-12cmH2O).患肢的靜脈壓升高，常大于1.96kpa.

2、Doppler血管超聲圖　　正常時在股、腘及胫後靜脈上可聞血流通過的聲音。響聲随呼吸而變化。肢體遠側加壓時響度增強。如聽診區的近側發生靜脈血栓形成，則上述現象消失。

3、靜脈造影可顯示靜脈阻塞的部位、程度、範圍和側支循環血管的情況。

血栓性靜脈炎預防

　　對久病卧床者，應鼓勵多在床上作下肢的主動活動，必要時下肢可穿長統彈力襪。術後的病人要早期下床活動。長期卧床而又需靜脈補液者，應盡量避免輸入對靜脈有刺激性的溶液，并應經常更換注射或輸液的部位，或作深部靜脈插管輸入。

　　下肢深靜脈血栓形成常與手術的關系最密切，因此在預防上，特别是施行下腹部、盆腔、下肢人工關節置換等大型手術的病人，可采用以下預防措施：

1、術後擡高下肢，做膝、踝關節的伸屈活動或下肢的按摩。

2、穿有節段壓力差的彈力襪，減少下肢血液的滞留。

3、采用節段充氣的氣囊腳泵，外型呈長筒靴樣的可節段充氣的氣囊，包裹雙下肢後，讓小腿和大腿間歇地受到外來充氣壓迫，使下肢的血液有節律的回流。

4、前期使用普通肝素或低分子肝素（每12小時皮射5000單位）以降低血粘度，能有效的降低術後下肢深靜脈血栓形成的發病率。

血栓性靜脈炎治療

卧床1－2周，并擡高患肢超過心髒水平，可減輕疼痛并有利于靜脈血回流，還可使血栓緊貼于靜脈内膜上。應早期用抗凝劑：先給肝素5，000單位靜脈注射，繼以肝素靜脈滴注，劑量爲每小時750－1，000單位，靜脈滴注較定期靜脈注射的出血并發症少。肝素治療期間應使凝血時間延長至20－30分，或活化部分凝血活酶時間達正常對照的2－2。5倍。雙香豆素類口服抗凝劑作用緩慢，可用于維持治療，于肝素治療的第5天起應用，使凝血酶原時間維持在正常的2倍左右。抗凝劑能防止已有血栓的伸展，但不能溶解已有的血栓。

溶栓療法：在起病6－9小時内應用可直接溶解血栓。常用尿激酶和鏈激酶靜脈注射。因該療法有導緻出血的危險，一般隻用于喀股靜脈或鎖骨下靜脈血栓形成或并發肺栓塞時。

對内科治療無效的病人：

1、可考慮作靜脈血栓摘除術、采用 Fogarty 導管和吸引器取除血栓，方法簡單、安全而有效，适應于病程不超過 72 小時的深靜脈血栓形成，原發性髂 - 股靜脈血栓形成取栓效果較好，但應注意術後的抗凝治療。據 Lord 報導手術死亡率 1.3-2.5% 。膿毒病性靜脈炎的治療除使用抗生素外，有時還需切除受累的靜脈。

2、下腔靜脈濾網成形術或下腔靜脈濾器放置術：目的是預防肺栓塞，目前僅被推薦于下肢深靜脈近端血栓、禁忌抗凝治療或抗凝治療得當仍有肺栓塞發生、小型肺栓塞反複發作以及肺動脈栓塞摘除術後的患者。預防肺栓塞的成功率可達 97% 。　　　　　

3、大隐靜脈旁路移植術等　

4、中醫中藥治療　　具有良好的治療效果,現代研究表明化瘀丹系列藥物中 雪蓮花 藏紅花 丹皮 蜈蚣 土元等具有溶拴、抗甯、抗血小闆凝集、降纖、降低血液粘度等功效，從而達到溶解已形成的血栓，加強靜脈血流速度，減少内皮細胞的損傷，使病情得到緩解及治療，從而改善患者肢體腫脹，疼痛，淺靜脈曲張等代償性改變，避免因靜脈血栓形成導緻的後遺症，如患肢不适、水腫、皮膚色素沉着、潰瘍等 同時很大程度避免了導緻髒器血栓形成。

血栓閉塞性脈管炎的飲食調理

飲食不節制對本病的發生有一定的影響（如營養缺乏，飲酒造成脾腎失和），飲食宜清淡，忌辛辣、生冷，以絕生痰之源。在緩解期，藥膳療法通常以補益肺、脾、腎爲主，不宜進食鯉魚、蝦、蟹、生雞等“發物”。急性感染期，飲食宜清淡富含營養，應戒辛辣、燥熱之品。飲食療法應結合辨治情況運用。

1．血瘀阻絡型患者（喜暖怕冷，足趾端皮膚蒼白，持續脹痛，無潰瘍），可進食生姜羊肉湯、鴨、鹿血、山碴、桂枝、桂圓肉；忌生冷。

2．熱毒傷絡型病人（反複遊走性血栓性淺靜脈炎，趾端可發生壞疽及潰瘍）宜食清熱解毒，易消化的食物，如綠豆、赤小豆、茶、梨、西瓜、馬齒覓等。可飲用菊花茶、金銀花露或用荷葉、竹葉、鮮車前煎湯代水。

3． 氣血兩虛型患者（形體消瘦乏力，患肢肌肉萎縮，皮膚枯皺脫屑，創面經久不愈）宜食營養豐富，易消化食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等。可用黨參、黃芪、白術、大棗炖牛肉食用。