主動脈瘤

概述
主動脈瘤指主動脈壁局部或彌漫性的異常擴張，壓迫周圍器官而引起症狀，瘤狀破裂爲其主要危險。

病因
    主動脈瘤的主要原因如下：
   （一）動脈粥樣硬化：爲最常見的原因。多見于老年男性，**之比爲10∶1左右。部位主要在腹主動脈，尤其在腎動脈起源至髂部分叉之間。
   （二）感染：以梅毒爲顯著。
   （三）囊性中層壞死：爲一種比較少見的病因未明的病變。
   （四）外傷：貫通傷直接作用于受損處主動脈引起動脈瘤，可發生于任何部位。
   （五）先天性：以主動脈窦瘤爲主。
   （六）其他：包括巨細胞性主動脈炎，白塞氏病，多發生大動脈炎等。

症狀
    主動脈瘤的症狀是由瘤體壓迫、牽拉、侵蝕周圍組織所引起，視主動脈瘤的大小和部位而定。胸主動脈瘤壓迫上腔靜脈時面部、頸部和肩部靜脈怒張，并可有水腫；壓迫氣管和支氣管時引起咳嗽和氣急；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經引起聲嘶。胸主動脈瘤位于升主動脈可能使主動脈瓣環變形，瓣頁分離而緻主動脈瓣關閉不全，出現相應的雜音，多數進程緩慢，症狀少，若發生急驟則可緻急性肺水腫。胸主動脈瘤常引起疼痛，疼痛突然加劇預示破裂可能。主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈，可使左上肢比右上肢靜脈壓高。升主動脈瘤可侵蝕胸骨及肋軟骨而凸出于前胸，呈搏動性腫塊；降主動脈瘤可侵蝕胸椎橫突和肋骨，甚至在背部外凸于體表；各處骨質受侵均産生疼痛。胸主動脈瘤破裂入支氣管、氣管、胸腔或心包可以緻死。
    腹主動脈瘤常見，可以無症狀，由于病因以動脈粥樣硬化爲主，故常有腎、腦、冠狀動脈粥樣硬化的症狀。最初引起注意的是腹部有搏動性腫塊。比較常見的症狀爲腹痛，多位于臍周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的發生與發展說明動脈瘤增大或小量出血。疼痛劇烈持續，并向背部、骨盆、會陰及下肢擴展，或在腫塊上出現明顯壓痛，均爲破裂的征象。腹主動脈瘤常破裂入左腹膜後間隙，其次入腹腔，偶可破入十二指腸或腔靜脈，破裂後常發生休克。除非過分肥胖，搏動性腫塊一般不難扪到，通常在臍至恥骨間，有時在腫塊處可聽到收縮期雜音，少數還伴震顫。進行主動脈瘤的扪診，尤其壓痛時，必須小心，以防止促使破裂。腹主動脈瘤壓迫髂靜脈可引起下肢浮腫，壓迫精索靜脈可見局部靜脈曲張，壓迫一側輸尿管可緻腎盂積水、腎盂腎炎以及腎功能減退。

檢查
    胸主動脈瘤的發現除根據症狀和體征外，X線檢查有幫助，在後前位及側位片上可以發現主動脈影擴大，從陰影可以估計病變的大小、位置和形态，在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動，但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯。主動脈瘤須與附着于主動脈上的實質性腫塊區别，後者引起傳導性搏動，主動脈造影可以作出鑒别。超聲心動圖檢查可以發現升主動脈的主動脈瘤，病變處主動脈擴大。
    X線計算機斷層掃描（CT）對診斷也有用。胸主動脈瘤的後前位X線片示升主動脈邊緣較膨隆，主動脈增寬，食管主動脈壓迹增寬，降主動脈輪廓顯著不整齊，有多發動脈瘤形成。
    胸主動脈瘤的左前斜位X線片示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓，食管随主動脈迂曲，波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規則擴張和動脈瘤
    超聲檢查對明确診斷極爲重要，當前不少病例是在常規超聲體檢中發現，故此症的診斷檢出率比過去大爲提高。檢查見主動脈内徑增寬，動脈前後壁間液性平段寬度增加，如有血栓形成則增寬的平段不明顯，但動脈瘤的前後壁與心搏同步的搏動均存在，動脈的外徑仍增大，超聲檢查可以明确病變的大小，精确度達2～3mm，其範圍及形态以及腔内血栓。X線計算機斷層掃描同樣有用，尤其對腔内血栓及壁的鈣化更易發現。并能顯示動脈瘤與鄰近結構如腎動脈、腹膜後腔和脊柱等的關系。MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關系上價值等同于CT及腹部超聲。
    MRI的主要不足是圖象分析費時費用高。
    主動脈造影對定位診斷也有幫助，但腔内血栓可能影響其病變程度的評估，但對于診斷不明确者、合并有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤範圍不清楚時、疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。

治療
    手術治療，包括動脈瘤切除與人造或同種血管移植術，對于動脈瘤不能切除者則可作動脈瘤包裹術。目前腹主動脈瘤的手術死亡率低于5%，但年齡過大，有心、腦、腎或其它内髒損害者，手術死亡可超過25%。胸主動脈瘤的手術死亡率在30%，以主動脈弓動脈瘤的手術危險性最大。動脈瘤破裂而不作手術者極少幸存，故已破裂或瀕臨破裂者均應立即作手術。凡有細菌性動脈瘤者，還需給以長期抗生素治療。對大小爲6cm或以上或4cm以上的主動脈瘤均應作擇期手術治療。對4～6cm之間的主動脈瘤可以密切觀察，有增大或瀕臨破裂征象者應立即手術。