内痔的外治法

    1．熏洗 各期内痔均可以藥物加水煮沸，先熏後洗。常用方爲五倍子湯或苦參湯，或選用芒硝、金銀花、連翹、苦參、地榆、馬齒苋、川椒等1～2味煎水熏洗。熏洗可起活血消腫，清熱止痛，收斂止癢的作用。

    2．外敷 内痔後期，痔核表面糜爛滲液，暫時不能手術者，可先用上法熏洗患部，然後用五倍子散、消痔散加枯礬粉外敷。外敷具有清熱消腫，止痛收斂止血的作用，可使痔核縮小，潰面愈合。

    3．塞藥 I、Ⅱ、Ⅲ期内痔及内痔手術後不便敷藥者，可把藥物做成膏或栓，塞人肛内，達到清熱消腫，鎮痛止血的目的。塞藥可選用九華膏、紫草膏等。

    4．枯痔法

    以藥條或藥釘插入痔核内，使痔枯幹壞死，脫落而愈。現一般采用無砒藥釘如七仙條、二黃枯痔釘等。

    适應證：Ⅱ、Ⅲ期内痔，内外痔的内痔部分。

    禁忌證：兼有各種急性病、嚴重的慢性病、直腸急性發炎、腹瀉、惡性腫瘤、出血患者，以及對砒劑過敏者。

    操作方法：術前清潔灌腸，取側卧位或截石位，充分暴露。用生理鹽水洗淨後。翻出痔核于肛外，用左手食指、中指固定痔核，作表面消毒。以右手拇、食指持藥釘尾段，于距齒線0．3-0．5厘米處，與腸壁縱軸成250．350的方向旋轉插入粘膜下痔核中心，深約l厘米。一般每核一次插人4～6根，或視痔核大小而定。間距爲0．3～0．5厘米。然後剪去露在痔核外的多餘藥釘，釘根外露1毫米左右。太短易引起插口出血，且不易固定；太長則易損傷對側腸壁。而後将痔核推回肛内。同法處理其他痔核，一次最多處理3個。每次插釘完畢，同時塞人黃連膏或紫草膏。一般7日左右痔核萎縮脫落。

    注意事項：插釘不能重疊，深淺适宜，太深可使括約肌受損壞死，感染疼痛；太淺藥釘容易脫落，造成插口出血，達不到治療目的。先插小痔核，後插大痔核，或先插有出血點的痔核，在出血點插釘1個可以止血。插釘時應正确掌握與齒線的距離，過近可引起疼痛。一次插釘總數不超過20根。

    術後處理：術後24小時内不解大便，以防藥釘滑脫引起出血。若大便後痔核脫出，應即推回，以免水腫嵌頓引起劇痛，并輔以止血消腫潤腸藥物治療。若使用含砒汞藥釘，應囑患者多飲開水，或以銀花、綠豆煎湯内服，以利砒毒排洩。同時注意觀察病人有否高熱、腹痛、嘔吐、口腔破潰等中毒情況，以便及時處理。

    5．結紮法

    以藥線或粗絲線，或膠圈結紮痔核根部，阻斷痔核血液供應，使之缺血幹枯、壞死而脫落，從而達到治愈的目的。一般較常用的方法有貫穿結紮法，膠圈套紮法等。

    (1)貫穿結紮法：用絲線貫穿結紮于痔根部，以阻斷病變部位的氣血流通，達到使痔核壞死脫落的目的。

    适應證：Ⅱ、Ⅲ期内痔，尤其是纖維型内痔更爲适宜。

    禁忌證：肛周急慢性炎症、急慢性痢疾、腹瀉、浸潤型肺結核、嚴重的肝腎疾患、高血壓、各種血液病患者以及臨産孕婦。

    操作方法：常規備皮、清潔灌腸，采用腰俞麻醉或局麻。取側卧位或截石位，充分暴露部位，常規消毒鋪巾。術者兩手的食叉，緩緩進行擴肛，使括約肌松弛，痔核充分暴露。以彎血管鉗夾住痔核基底部，用左手向肛外輕輕牽引，右手持彎圓針穿10号粗絲線從痔核基底部中央稍偏上方穿過，然後用剪刀沿齒線剪一淺表切口，縫線繞痔核基底“8”字結紮。結紮後的痔核再注入15％明礬液或消痔靈注射液，或軋壓痔核，以加速痔核壞死脫落。最後剪短紮線，約留3。5厘米，再把痔核推回肛内。術畢注入紫草膏，用紗布外蓋固定。一般一次處理3個痔核。若爲環形内痔，可先将痔核分爲幾個痔塊，在痔塊之一側用兩把止血鉗夾起粘膜。從中間剪開，同法處理痔塊對側，然後将痔塊進行“8”字貫穿結紮，同法一一處理其他痔塊。

    注意事項：結紮時應先小後大。縫針穿過痔核基底時，不可穿入肌層，以免引起肌層壞死或并發肛周膿腫。術後當日禁止排便。如便後痔核脫出，應立即推回肛内，以免水腫加劇疼痛。術後7～14日爲痔核脫落期，囑病人盡量減少活動，大便時也不宜用力努責，以防引起大出血。

    (2)膠圈套紮法：借助器械将小乳膠圈套入痔核根部，利用膠圈擴張後的緊縮力，阻斷痔核血液供應，使之缺血壞死脫落。

    适應證：Ⅱ、Ⅲ期内痔及内外痔的内痔部分。

    禁忌證：同貫穿結紮法。

    操作方法：術前囑患者排空大便或清潔灌湯，取側卧位或膝胸位。先插人斜面鏡，确定痔核位置及數目，選定套紮部位；充分暴露痔核區。以0．1％新潔爾滅棉球消毒。而後由助手固定鏡，術者左手持套紮器套住痔核，右手持麥粒鉗，經套紮圈鉗住痔核根部，将痔核拉入套紮器内。按壓套紮器柄，使套圈外套向痔根部移動；随之将套圈推出，紮到痔核根部。然後松開麥粒鉗與套紮器一并退出，再緩緩退出鏡。

    注意事項：同貫穿結紮法。

    6．注射療法
    (1)硬化萎縮注射法：将硬化萎縮注射劑注射至痔核粘膜下層靜脈叢的間隙内，引起化學性炎症反應，曲張的痔靜脈叢也因靜脈、靜脈周圍炎和進行性纖維組織增生而逐漸閉塞、達到使痔核硬化萎縮的目的。

    适應證：I、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有貧血不适合其他療法者，内外痔的内痔部分。

    禁忌證：内痔嵌頓；内痔伴有急慢性炎症及腹瀉；兼有嚴重肺結核、高血壓、肝腎疾患及血液病；由腹腔腫瘤引發的内痔、外痔及臨産孕婦，前列腺增生較重者。

    常用藥物：消痔靈、6％～10％明礬液、5％魚肝油酸鈉、5％～10％石炭酸甘油等。

    操作方法：取側卧位或截石位，常規術野消毒，局部麻醉後，用0．1％的新潔爾滅消毒肛管及腸腔。擴肛後以皮試針頭抽取藥液，在嗽叭形肛鏡下進行注射。藥液應注在距齒線0．5厘米處的痔核粘膜下層，針頭以斜150角進行注射。每核注入藥液0．5～1毫升，以痔核腫脹表面顔色不變爲度。每次注射不超過3個痔核，用藥總量不超過3～4毫升。若一次注射不愈，相隔7日可再注1次，一般3-4次可以治愈。

    (2)消痔靈四步注射法：也是硬化萎縮注射法的一種，原理與硬化萎縮注射法同。①适應證：各期内痔、出血、Ⅲ期内痔進一步發展而形成的靜脈曲張性内外痔。②禁忌證：内痔嵌頓發炎；伴有急性腸炎、痢疾；外痔。③操作方法：取側卧位或截石位，用0．．5％e洗必泰棉球局部消毒，充分暴露病變部位，用l％普魯卡因10-15毫升作局部麻醉，再用0．5％o洗必泰棉球消毒肛内痔區。用手擴張，在嗽叭形鏡下仔細查清内痔部位、數量及大小，再用食指觸摸痔區有無動脈搏動，确定注射部位。然後用5号針頭，5毫升注射器，吸取消痔靈液，在鏡下分四步，進行低濃度、大劑量注射。下面介紹各項具體操作。

    直腸上動脈區注射：爲避免藥液集中引起組織壞死出血，用l％普魯卡因将消痔靈液按l：1的比例稀釋的藥液進行注射，每點注射2～3毫升。

    痔粘膜下層注射：爲防止組織壞死，用1％普魯卡因将消痔靈按2：1稀釋的藥液從痔核中部進針至肌層。當出現肌性抵抗感後邊退針邊注射，再呈扇形注射，使藥液均勻充盈到粘膜下層組織中。注入的藥量可視痔核呈彌漫性腫脹爲宜，每核注藥量爲4—6毫升。

    痔粘膜固有層注射：當第二步注射完畢，再緩慢退針，出現落空感時，即進入到痔粘膜固有層，緩慢注藥，每核注藥2—3毫升。注藥後可見痔核粘膜呈水泡狀，并能見到粘膜的微細血管。

    洞狀靜脈區注射：最後在齒線稍上方的内痔最低部位，即洞狀靜脈起始部進行注射。爲避免藥液擴散到齒線以下引起疼痛，将藥液稀釋爲l：l濃度。在鏡下或用手指暴露内痔下部，在齒線上O．1厘米處進針，針尖穿入内痔的斜上方作扇形注射，每核注藥1-3毫升。Ⅲ期内痔一次注藥量爲20～45毫升(稀釋後劑量)。最後用3厘米長、1厘米寬的凡士林紗布，大部分放入肛内，固定内痔，防止嵌頓。外用紗布固定。原則上一次注完所有内痔，注射後内痔因組織萎縮，幹枯成爲異物。本法一般無不良反應，若注射後稍有疼痛，不須處理；可能有低熱，極少數病例體溫較高，可對症處理，3-5日可恢複正常。注意事項：注射時要嚴格消毒，每次注射進針處必須消毒，以防感染。必須選用細針頭，以免針孔太大引起出血。進針後應做回血試驗，無回血方可緩緩推藥。針頭勿向痔核内各方向亂刺，以免損傷痔内血管引起出血，造成痔核血腫，局部滲出液增多，延長痔核萎縮時間。注射的深淺要适度，太淺易引起粘膜潰爛，過深可使肌層組織硬化。勿使藥液注人外痔區，或注射位置過低，以免藥液向肛管擴散，造成肛周水腫疼痛。注射後24小時不宜排便，并減少活動。

    (3)壞死枯脫注射法：是将腐蝕液注入痔核内，使痔核組織壞死脫落，經過創面修複而愈合。

    适應證：Ⅱ、Ⅲ期内痔。

    禁忌證：同硬化萎縮注射法。

    常用藥物：枯痔油、新6号注射液。

    操作方法：腰俞麻醉或局麻，取截石位，充分暴露，用0．1％新潔爾滅棉球消毒。将内痔翻出肛外，左手持蚊式止血鉗于齒線上将痔核夾住一部分固定，右手持備好的藥液注射器，在齒線上0．3～0．5厘米處，刺入痔核粘膜下層，由低到高呈柱狀将藥液緩緩注入痔核内，以痔核略膨大變色爲度。注射後，将痔核推回内。痔核約7～14日壞死，幹枯脫落。一次注射不超過3個痔核；若痔核較大或較多，可分期注射，間隔2周注射1次。若用枯痔油注射，每核注入0．5～1毫升，總量不超過4毫升。

    注意事項：同硬化萎縮注射法。注射後7—14日減少活動，防止痔核脫落時發生大出血。

    7．内痔術後并發症及其處理。

    疼痛：口服止痛藥，或用1％普魯卡因10毫升在中髎或下髎穴封閉，每側5毫升。也可選用少腹逐瘀湯(王清任《醫林改錯》)，加金銀花15克、連翹10克、蒲公英20克，活血止痛，清熱解毒。

    出血：若内痔結紮不牢，或痔核枯脫，出現創面滲血，可用凡士林紗條填塞，壓迫止血，也可外敷止血散。若小動脈出血，應在能充分暴露出血點的條件下進行縫紮止血；術後可口服雲南白藥等，以防出血。
 
    發熱：因組織壞死被吸收引起的發熱，體溫通常不高(38℃以下)，一般不須處理，注意觀察。若爲局部感染引起高熱，應服清熱解毒藥物，方選黃連解毒湯(王焘《外台秘要》)加金銀花、連翹、敗醬草。

    水腫：可用樸硝30克、黃柏30克、金銀花15克、紅花15克、蒲公英20克、白礬3克煎水熏洗，每日1-2次。或用1：5000高錳酸鉀熱水坐浴，浴後外敷痔瘡膏。輕者可用熱水袋熱敷。

    小便小利：囑病人多飲水，或用車前子30克、冬瓜皮30克煎水代茶飲服；也可針刺三陰交、水分、關元、中極等穴位，或用l％普魯卡因10毫升長強穴封閉，或用熱水袋熱敷。