結腸直腸損傷的治療措施

    （一）一期縫合修補穿孔或腸切除吻合術 

    随着抗生素、手術、圍手術期處理，全靜脈營養的進步，結腸、直腸創傷處理近年國内外均有向一期手術方面的改變。優點是一期縫合住院時間短、治愈時間縮短，一次完成治療，避免了人工給病人帶來的精神上、生理上和再次還納手術的痛苦。

    1.适應證 ①受傷距手術時間在6h以内；②糞便外溢少，污染腹腔較輕；③單一結、直腸傷，無合并其他内髒傷或合并傷不重；④病人全身情況較好；⑤年輕；⑥右半結腸損傷；⑦平時創傷或戰時戰線穩定。傷員手術後能留在手術單位觀察1周以上者。

    2. 手術方法

    ⑴穿孔縫合修補術：适于遊離腸段如橫結腸、降結腸穿孔；在固定的升、降結腸穿孔縫合修補之前，必須充分遊離該段結腸，必要時斷肝結腸韌帶或脾結腸韌帶，并切側側腹膜，檢查穿孔前後壁。穿孔部先作全層縫合，再作漿肌層縫合。

    ⑵結腸切除對端吻合術：适于結腸近距離内多個穿孔或完全橫斷傷，大塊毀損傷，在清創後，斷端修剪整齊後行端對端吻合術，第一層作全層連續縫合，再作漿肌層間斷縫合。

    ⑶右半結腸切除、回腸末端與橫結腸吻合術：适于升結腸、盲腸嚴重毀損傷。切開右側側腹膜，将盲腸上升結腸遊離，切斷肝結腸韌帶，切除右半結腸與回腸末端，作回腸與橫結腸對端吻合術。第一層作全層連續縫合，第二層用絲淺作間斷倫勃縫合。

    3.并發症的防治 結、直腸損傷行手術治療後最常見的并發症爲吻合口裂漏。

    ⑴原因：結腸本身血循環差、壁薄，腸腔内含有大量細菌和很多糞便，如術後結腸脹氣，吻合口張力大，縫合不夠細緻，就容易發生吻合口裂漏。

    ⑵診斷：一期縫（吻）合後，如術後10天内突然發生腹痛、嘔吐、有腹膜刺激征、脈快、體溫升高、血壓下降，腸鳴音減弱或腹内引流物内有糞便樣物溢出，白細胞增高，超聲檢查有腹内積液，即可确診。

    ⑶治療：再次手術。進腹後用大量等滲鹽水清洗腹腔，将縫（吻）合處結腸處置，将一期縫（吻）合改二期手術，腹内置雙套管引流，術後持續負壓吸引。

    （二）分期手術

    在第一次世界大戰時，因當時手術技術操作受限，抗感染藥缺少，圍手術期處理欠妥，當時大腸傷用一期縫（吻）合方式進行，死亡率55%～60%。第二次世界大戰改爲分二期手術，死亡率降至35%，在美軍侵朝戰争中，分期手術死亡率降至15%。故分期手術沿用至今仍爲許多外科醫師所推薦。

    1.适應證

    ①受傷距手術時間超過6h；②腹腔内糞便污染較重；③合并全身多發性傷或腹内多器官傷；④病人全身情況較差，不能耐受較長時間手術；⑤年紀較大；⑥左半結腸損傷；⑦戰時大量傷員，處理後不能留治在該救護站繼續留治觀察一周以上者。

    2.手術方法

    ⑴結腸外置術：适于結腸的遊離部分如橫結腸、乙狀結腸多裂傷。探查後另作切口将損傷腸襻提于腹壁外，并在其系膜血管弓下戳一小孔，用腸線玻璃管作爲支撐管，将損傷腸襻固定于腹壁外，以防回縮入腹腔。

    ⑵損傷腸襻縫合加近端外置術：适于升、降結腸和直腸等固定腸襻損傷。術中必須切開其旁的側腹膜，損傷腸襻遊離，創口清創，探查有無多個穿孔後，将傷口一期雙層縫合後放入原位，再在其近端遊離結腸作造口術。如直腸傷縫合後取乙狀結腸造口，降結腸傷縫合後作橫結腸造口。以達到糞流改道，促使傷處愈合。

    ⑶縫合加外置術：在遊離的結腸襻如橫結腸、乙狀結腸傷、将損傷腸襻傷口清創、縫合後外置于腹壁外，術後可從腹壁外觀察到傷口愈合情況，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，拆除縫線，則仍爲一腸襻式造口術，待二期還納。

    ⑷直腸損傷縫合加乙狀結腸造口術：直腸損傷多數爲腹膜外直腸傷，應作直腸損傷處清創、傷口縫合，其近端乙狀結腸造口以使糞流改道。乙狀結腸造口遠端用生理鹽水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直腸後放置煙卷引流（圖22-3）。術後3～4天拔出引流。傷口愈合後4周再作二期手術，将外置乙狀結腸切除後吻合。

    3.結腸造口或外置術後并發症

    ⑴造口近端扭轉：因造口處結腸方位放的不恰當，發生扭轉，術後糞便排出困難引起梗阻。預防：①手術中必須将結腸帶置于腹壁側；②造口的結腸襻必須充分遊離，外置應無張力。處理：輕度扭轉，可用手指擴張後在造口處放一粗軟橡皮管于近端支撐使其排出糞便；嚴重扭轉緻血循環障礙，發生結腸壞死或腹膜炎者應即再次手術重作造口。

    ⑵造口回縮：原因：①造口或處置的結腸上下端遊離不夠充分；②造口在皮膚外短于3cm；③造口外露雖然較長，但血循環差，術後發生壞死回縮；④造口與腹壁各層縫合固定不牢，縫線脫落；⑤用腸襻式造口，結腸尚未與周圍形成粘連即拔除了支撐的玻璃棒緻造口退縮。治療：輕度回縮，周圍已形成粘連，糞便可能會污染傷口，先可觀察，如回縮到腹腔内引起腹膜炎，應緊急手術，切除壞死腸襻後在近端活動段結腸上另作造口。

    ⑶造口旁小腸脫出：造口處如周圍肌肉分離過多，結腸未能與腹膜，腹外斜肌腱膜逐層嚴密縫合，術後腸功能恢複後，小腸不規則蠕動有時會從造口旁脫出，此種多見于乙狀結腸外置或造口。發生後應立即将小腸還納于腹腔，重新縫合固定結腸。

    ⑷乙狀結腸内疝：如乙狀結腸外置或造口時，未将乙狀結腸與其旁的壁層腹膜縫合固定，遺留一腔隙，術後小腸蠕動恢複後，小腸從乙狀結腸外側間隙脫入盆腔引起内疝，甚至會發生腸梗阻或絞窄性腸壞死。明确診斷後應盡快手術将小腸複位，小腸如嵌頓壞死者行腸切除吻合術，術中應縫補結腸旁間隙，防止再次形成内疝。

    ⑸造口粘膜脫出：原因：①造口的結腸露于腹壁外過長；②造口處狹窄，術後部分梗阻，或術後有便秘以緻常要用力排便，時間久後即發生粘膜松弛脫出，少數脫出長達10cm以上。這種并發症是逐漸發生的，久後傷員已成習慣，可在便後用手自行還納。

    ⑹造口狹窄：原因：①造口處皮膚或腱膜開口過小；②造口旁切口感染愈合後瘢痕收縮狹窄；③造口術後忽視了定時手指擴肛。如爲輕度狹窄，糞便尚可流出，盡早作二期手術閉合造口，如狹窄引起梗阻，則需手術切開造口處結腸及周圍瘢痕組織，擴大造口。

    ⑺切口感染及切口裂開：結腸傷多有腹腔污染，手術後切口感染率都較高，如手術距受傷時間較長，造口或外置結腸方法不當，特别是在剖腹探查的切口上造口或外置，手術後糞便流入切口後，更易發生切口感染，一旦感染易發生全層裂開，小腸外露，增加後期處理的困難甚至威脅生命。預防：造口或外置結腸時不要放在原切口上應另作切口，手術完在關腹前用大量等滲鹽水沖洗腹腔，并放置抗生素溶液。已發生全腹壁切口裂開，糞便流入腹腔，必須及時手術，在原造口近端另作造口使糞流改道，不再污染切口與腹腔。

    4.結腸造口閉合術

    ⑴閉合條件：結腸造口閉合時間早晚，取決于：①傷員的全身情況是否恢複；②局部炎症有無控制，如局部有感染，應延遲到感染控制後進行；③造口遠端的結腸縫（吻）合口肯定愈合；④腹部多髒器損傷時，其他傷部都已痊愈；⑤X線鋇灌腸确知遠端通暢；⑥閉合前作好腸道的消毒準備。

    ⑵閉合時機：一般造口後4～6周，但如傷員全身情況未恢複或腹腔傷口感染未愈可延期進行。

    ⑶閉合方法：取決于造口或外置的部位與方法，主要目的的是恢複腸道正常的連續性和功能。将原造口處結腸及其周圍組織切除，遊離造口上下端結腸，在完全無張力情況下作端對端吻合，在吻合口附近置雙套管引流，術後持續吸引。然後縫合腹壁各層組織，并嚴密觀察，每天擴肛一次，防止吻合口瘘。必須指出，此手術死亡率爲0.5～1%，因而也不要認爲手術無危險。

    ⑷閉合術并發症：常見有吻合口裂漏，發生原因爲閉合手術時兩斷端遊離不充分，吻合口張力較大；或吻合口血循環不良，加上術後結腸如脹氣，因而發生吻合口裂開，吻合口瘘緻腹膜炎。此時應即時确診，手術引流，并重作造口。

    其次爲切口感染，多因術前全身、局部及腸道準備不充分，細菌污染，全身情況差，緻切口感染，切口裂開。積極對症治療，多可痊愈。