腹股溝斜疝的治療措施

    斜疝不可能自愈，且可能發生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但一周歲以内的患兒，腹壁随生長發育，強度增高，有可能自愈，可暫緩手術。老年體弱如患有其他嚴重疾患不宜手術，可在回納疝塊後用疝托緊壓疝環，夜間休息時可除去。長期使用疝托可造成疝内容物與疝囊頸粘連，一般不予推薦。

    斜疝的手術原則是疝囊高位結紮和疝修補。對患兒僅作疝囊高位結紮，以免影響精索和睾丸的發育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機制。除非腹壁有巨大缺損，一般很少施行疝成形術。

    疝囊高位結紮：爲了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊後，剝離其近端到内環，該處可見到腹膜外脂肪層，其深面即爲壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結紮，遠端疝囊一般不必切除，囊口任其開放。

    疝修補：随着斜疝的發展，内環逐漸被撐大，腹膜強度進一步減弱。因此在疝囊高位結紮後必須行疝修補術。疝修補應包括二個概念：即修補被撐大的内環，和修補腹股溝管的薄弱部位。在修補腹股溝管之前必須先探查和修補被撐大的内環，否則複發将不可避免。爲此，在疝囊高位強紮後必須繼續解剖提睾肌，将其在根部切斷，更好地顯露撐大的内環及凹間韌帶，縫合凹間韌帶使内環縮小以隻能容納精索通過爲度。腹股溝管薄弱部位修補的主要術式有以下幾種：

    1.Ferguson法在精索淺面将腹内斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管前壁，适用于較小和腹股溝管後壁尚健全的斜疝。

    2.Bassini法 将精索遊離提起，于其深面将腹内斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管後壁，精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之間，适用于較大的和腹股溝管後壁強度減弱的斜疝。判斷腹股溝管後壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可于術中用手指伸入内環到其内側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常采用。

    3.Halsted法 将精索遊離提起，于其深面将腹内斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶上，再将腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術式比Bassini法進一步增強了腹股溝管的後壁。适應證同Bassini法，但一般不适用于青少年，因精索移位于皮下可能影響它和睾丸的發育。

    4.McVay法 用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）替代Bassini法中的腹股溝韌帶進行修補。于腹股溝管後壁、腹股溝韌帶上緣将腹橫筋膜切開，将其上切緣連同腹内斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與恥骨梳韌帶相縫恢複原有正常解剖關系。修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管後壁外，尚轉變了腹内壓力的傳播方向，适用于巨大斜疝和直疝。但必須注意此術式并不兼有掩閉内環的作用。内環明顯擴大者，仍應将其修補或将腹橫筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小内環以僅能通過精索爲度。此術式修補部位深，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管。

    5.腹膜前修補術 此術式的優點是疝可更高位結紮疝囊，不破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可将腹内斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其适用于複發性腹股溝疝，可避開原手術造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸，切開囊壁，回納疝内容物，疝囊高位結紮，行腹膜前疝修補術。如爲複發性腹股溝疝，腹股溝區有嚴重缺損，可采取自體闊筋膜或合成纖維網修補，将移植補片下緣内側縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側繼續縫于腹股溝韌帶和髂恥束，補片外側緣剪成褲叉狀，包繞精索，重建内環，補片上緣及内側緣分别與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌縫合。

    6.Shouldice法 其原理是切除薄弱的腹橫筋膜，将其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然後将聯合腱、腹橫腱膜弓、腹内斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是遊離并提起精索，用手指伸入内環探查腹橫筋膜薄弱程度和範圍，沿腹股溝韌帶方向從内環到恥骨結節切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，遊離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面内側達腹直肌後鞘處，将健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合于上葉的深面，直到構成一個較緊的内環，以恰能通過精索爲度，然後将縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，并返回到恥骨結節處與第一針縫線的另一端打結。再将腹内斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最後在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用，适用于腹股溝後壁、腹橫筋膜較薄弱和内環擴大的斜疝。

    7.Madden法 本手術隻修補腹橫筋膜。在遊離并提起精索後，用手指伸入内環以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及範圍，從内環沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處，切除薄弱部分，然後從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建内環。手術與Shouldice法類同，強調增強腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補，比較符合解剖原則。由于腹橫筋膜修補縫合處張力小，術後傷口無牽拉感。但對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區腹壁強度嚴重受損，不适用此術式。

    疝成形術：巨大斜疝因腹股溝管後壁嚴重薄弱缺損，腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹内斜肌又已萎縮，無法利用這些組織施行修補，可采用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網行疝成形術。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉縫合于腹股溝韌帶以加強腹股溝管後壁。

    嵌頓性疝應緊急手術，切開狹窄疝環，解除嵌頓，回納疝内容物和做疝囊高位結紮。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術。

    小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術治療。若爲絞窄性斜疝，則不論年齡均應緊急手術。手術目的是解除嵌頓，切除壞死的疝内容物和疝囊高位結紮。禁忌作疝修補術。爲增加絞窄性斜疝的手術安全性，術前準備甚爲重要。