男性淋菌性尿道炎

男性淋病或NGU經治療後已無尿道炎的臨床及實驗室客觀依據，但仍有多種症狀和不适，稱爲男性尿道炎後綜合征(MPUS)，臨床常見，處理棘手。其主要病因是慢性無菌性前列腺炎(CAP)和慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)，其次是性病神經症(VN)，三者約占此綜合征的80%～90%以上。而慢性細菌性前列腺炎(CBP)尤其是淋菌直接所緻者少見，但淋菌、衣原體性尿道炎的殘留抗原物質返流入前列腺，可誘發前列腺免疫性炎症，如CAP/CPPS。α受體表達增高，交感神經功能紊亂引起平滑肌痙攣以及心理障礙也是重要因素。CBP一線治療爲抗菌藥物，而CAP/CPPS則主要應用α受體阻滞劑、非甾體抗炎藥、糖皮質、心理咨詢。性病神經症則主要是心理治療。

        男性尿道炎後綜合征(male’s posturethritis syndrome,MPUS)是指淋病或非淋菌性尿道炎(NGU)經多種抗菌藥物治療後，已無尿道炎的臨床及實驗室客觀依據，但患者仍訴諸多種症狀和不适的證侯群。患者求治迫切，臨床上常按“持久性複發性尿道炎”繼續予以多種抗菌藥物治療，但療效多不佳，頗爲棘手。是目前在診斷和治療上相當混亂、亟待規範化的一個問題，是性病科和泌尿科探索的熱點之一。現結合文獻複習如下。

 1 、病因和發病機制

        縱觀近年文獻，MPUS的病因歸納起來主要是：①慢性前列腺炎或慢性前列腺炎綜合征(chronic prostatitis,CP)，其中慢性無菌性前列腺炎(CAP)和慢性盆腔疼痛綜合征(chronic pelvic pain syndrome,CPPS)尤爲多見；②性病神經症。

1.1 慢性前列腺炎 是男性常見病，全球男性患病率約9%～14%。NIH(National Institute of Health,美國國立衛生研究院)将前列腺炎分爲如下4型。Ⅰ型爲急性細菌性前列腺炎(ABP)；Ⅱ型爲慢性細菌性前列腺炎(CBP)；ⅢA型爲炎症性慢性無菌性前列腺炎(CAP，inflammatory)；ⅢB型爲非炎症性慢性無菌性前列腺炎(CAP，non-inflammatory)。CPPS由于臨床表現常與ⅢA、ⅢB并存，故也歸屬Ⅲ型［1］。

Ⅰ、Ⅱ型較少，而ⅢA、ⅢB和CPPS則常見，是MPUS的主要病因。Brunner等報告CBP隻占CP的5%，而CAP占64%，前列腺痛(相當于CPPS)占31%［2］，Nickel等在102例CP中，CBP占14%，ⅢA占48%，ⅢB占38%［3］，即CAP占86%。Drach将CP分爲：①CBP、②慢性非細菌性前列腺炎(CNP)、③前列腺痛(prostatodynia,PD)，迄今依然被采用，而且易于掌握。采用Mearesstamey尿路定位研究，上述3類的CP鑒别如下，見表1［4］。

 表1 慢性前列腺炎的分類

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分類     菌尿 前列腺感染 EPS炎症 直腸指疹 系統疾病

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CBP       +     +        +        -      +/-

CNP(CAP)  -     -        +        -      -

PD(CPPS)  -     -        -        -      -

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注：EPS(前列腺液)炎症指在無尿道炎客觀證據時，EPS中WBC≥10個/HP。

 由于急性細菌性前列腺炎較少見(約10%左右)，故本文重點讨論CP。

  1.1.1 CBP 以非特異性感染常見，如大腸杆菌占80%，次爲變形杆菌等革蘭陰性菌，某些革蘭陽性菌如金葡菌、糞鏈球菌、未定類D鏈球菌和類白喉杆菌的緻病作用則在争議［5］。淋菌爲特異性感染，雖可誘發CP，但經治者并不多見，而且不是淋菌直接感染所緻。下尿道炎症、水腫、梗阻導緻含菌尿液返流進入前列腺是主要感染途徑，直腸細菌經淋巴擴散至前列腺或菌血症時經血流到達前列腺也可引起前列腺感染。Ludnig等發現87.8%的CBP患者VB3(前列腺按摩後排的尿)中WBC≥10個/HP，EPS中巨噬細胞(顆粒細胞)、T細胞和B細胞增多，提示細胞及體液免疫反應也參與炎症過程［6］。

  1.1.2 CAP/CPPS 确切病因尚不明，目前認爲系多因素綜合作用所緻。①某些因素如尿道炎引起尿液反流進入前列腺導緻免疫反應或化學性炎症。有人發現CAP患者中腫瘤壞死因子(TNF)和白介素1(IL1)濃度高于對照組，說明細胞因子介導炎症反應［7］。John等發現，CAP/CPPS的前列腺泡中殺傷性T細胞(CTL)浸潤明顯，血清補體和IL增高，IL與T細胞數量呈正相關；血清IL6和IgA的水平與病情嚴重度相一緻，故認爲該兩項可作爲CAP/CPPS診斷及療效判定的指标［8］。前列腺中所存在的某些持久性抗原可能是定植于前列腺的某些微生物/殘留物，或尿液中的某些成分［5］。淋病和NGU時，前列腺包膜對治療前二者的多種抗菌藥物尤其是喹諾酮類的通透性增加，故治愈尿道炎的同時也易于治愈前列腺炎，這可能是CAP在尿道炎治愈後EPS中很少發現淋菌、衣原體或支原體的原因。但死亡/分解的微生物成分以及尿道炎期間返流進入前列腺的其他成分，有可能成爲抗原而誘發免疫源性炎症［4］。②神經源性(neurogenic)：表現爲交感神經功能亢進，同時α受體尤其α1受體表達增高，導緻膀胱頸、後尿道、膀胱、前列腺處的平滑肌痙攣，出現各種症狀。下尿道炎症如淋菌性尿道炎或NGU是CAP/CPPS最多見的重要誘因，但并非尿道炎治愈後都出現CAP/CPPS，這與個體異質性(heterogeneity)和差異性有關［9］。交感神經功能紊亂所緻的前列腺周圍及中心部血流受到抑制也是引起症狀的原因，且已爲彩超所證實［10］。③心理障礙：是CAP/CPPS的肯定因素［7］，在某些患者心理障礙甚至是主要因素，這與性病神經症相關。④衣原體和支原體的問題：衣原體和支原體是否是CAP/CPPS的病因，仍有争議。多數學者的研究認爲沙眼衣原體不是病因，并認爲支持它是病因的研究存在着方法學上的錯誤，或者EPS被尿道中衣原體污染［5］。Doble等對60例CNP的前列腺組織培養，衣原體均陰性，免疫熒光也未檢出衣原體；有的學者從CAP/CPPC患者尿道中檢測出沙眼衣原體，但尿道标本并不能反映出前列腺是否感染。有研究指出衣原體可侵入前列腺，經治療後衣原體抗原或DNA可持續存在［4］，但未指出是否有存活的衣原體存在，推測衣原體抗原/DNA隻在誘發免疫性炎症中發揮作用。前列腺活檢雖發現有衣原體，但無緻病依據，隻是定植而已。至于解脲支原體和人型支原體也可從CAP的EPS中檢測到，但在無症狀的健康人群中也常見，作爲病因尚缺乏依據，推測隻是在前列腺“定植”或是共生菌［4，5］。

  1.2 性病神經症(venereoneurosis，VN) 淋病或NGU經治療後臨床已無客觀體征，也無任何實驗室異常發現，但患者仍有多種症狀稱爲VN。常見的與性病尤其是尿道炎相關的VN包括疑病症、恐怖症和虛拟病(factitious illness),有時尚伴有抑郁、焦慮及植物神經功能紊亂的表現，已有專文論述［11］，茲不贅述。

2 、診斷

        MPUS的診斷首先應明确患者确實患過淋病或NGU并确實經過規範化治療或過度治療(over treatment)者。由于Mearesstamey尿路定位方法較繁雜，因此，在排除尿道炎和間質性膀胱炎之後，行EPS的培養和塗片檢查是區别各種CP的重要依據［4］，表1所列CNP，相當于CAP，而PD相當于CPPS，詳見表2。

表2 慢性前列腺炎的EPS實驗室檢查

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分類         細菌 WBC數    顆粒細胞

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 CBP         +    ≥10/HP   +

 CAP(炎性)    -   ≥10/HP    -

 CAP(非炎性)  -   ＜10/HP    -

 CPPS(PD)     -    -         -

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        由于CBP、CAP及CPPS的臨床症狀相似，故單從症狀難于區别。由于炎性和非炎性CAP的區别僅在于WBC數之不同，其臨床表現治療原則均相同，故有人認爲二者實質相同，沒有區分的必要［5］。指診意義不大，可有局竈性或廣泛性前列腺腫大或觸痛，但也可完全在正常範圍内。血液、EPS及T細胞亞型、抗體、補體及細胞因子的檢測不作爲臨床常規檢查。DNA擴增技術(如PCR或LCR)除非用于研究，亦不作爲常規檢測。CPPS與CAP的區别在于前者EPS外觀正常，也無任何炎症性依據(既無菌也無WBC)［4］。    至于性病神經症的診斷較易，主要是缺乏器質性病變的臨床和實驗室依據，不難與CBP/CAP鑒别。與CPPS的區别在于：CPPS的症狀主要局限于下腹部和生殖器，無系統性症狀［4］，無植物神經功能紊亂的表現；而神經症的症狀較廣泛、多變、模糊，且常伴植物神經功能紊亂的表現［11］。

3 、治療

3.1 CBP ①抗菌藥物：應在體外藥敏試驗的基礎上，選用分子量較小、脂溶性、低電離性、低蛋白結合率和半衰期較長的藥物［12］，多以氟喹諾酮類作爲一線選擇，如環丙沙星500 mg或氧氟沙星〖CM(17〗200 mg或諾氟沙星400 mg，均爲2次/d，28天；次爲大環内脂類(如紅黴素)、四環素類和磺胺藥物［1，4，5］。Scelzi等報告洛氟沙星(lomefloxacin)具備上述優勢，推薦400 mg,1次/d，連服4天即可，具有對前列腺良好的滲透功能，可透過前列腺細胞，通過間質到達前列腺的管腔内［12］。Giannopoulvs等對50例良性前列腺肥大者術前1次性靜注皮氟沙星(pefloxacin),2h前列腺組織中的平均濃度爲4.39 μg/g，超過治療急、慢性細菌性前列腺炎的MIC，故推測此藥不但可用于手術前預防感染，而且對細菌性前列腺炎也有良效［13］。②微波治療：Liastsikos等指出微波可殺死各種微生物，經尿道微波熱療可用于治療CBP［14］。3.2 CAP/CPPS 尚無統一的治療方案，但抗菌藥治療多認爲無效，不作爲一線選擇，即使有短暫療效，療後症狀常複發，有效的患者也不意味前列腺存在感染［4，5］。如果患者經過治療後且排除尿道炎的情況下，EPS中定量檢測仍有較多的沙眼衣原體或支原體，則可考慮短期應用抗菌藥物。Bjerklund主張先用2周抗生素，如無效再改用其他療法，以消除可能潛在的感染［15］。目前形成共識的優選治療方案如下：①α受體阻滞劑：如高特靈(泰拉唑嗪)、阿夫唑嗪及竹林胺等［4，5］。Tkachuk等在聯合治療中應用坦洛新(tamsulosine)對92例患者進行治療，有效率98.9%，排尿障礙顯著改善，殘留尿減少［16］。②平滑肌松弛劑：舍尼通(cerniton)爲8種花粉的抽提物，歐洲、日本常用，小鼠模型證實它有抑制IL1β、IL-6或TNF-α介入炎症反應的作用，每次1片，2次/d，連服6個月［17］。泌尿靈、抗膽堿能藥也有效［4］。③非甾體抗炎劑：如消炎痛等［5］。④皮質：Bates等對用阿奇黴素、非甾體抗炎藥等治療無效者，口服潑尼松龍，4例中3例明顯好轉［7］。⑤心理咨詢：大有裨益，必要時給予三環類抗抑郁藥，反之，對患者歧視，疏遠可加重病情［4，5，7］。⑥其他：前列腺次全切或全切僅對部分患者有效；但要慎重。微波等理療、坐浴，避免會壓迫，忌食辛辣和飲酒都有減輕症狀之功效［4］。3.3 性病神經症 在經治的尿道炎患者，最常見的是懷疑病情複發或惡化，主要是心理治療，必要時給以鎮靜劑、抗抑郁劑等［11］。