皮膚及皮科用藥小常識

        皮膚是人體最大的器官,總重量占體重的5%-15%,總面積爲1.5-2平方米,厚度因人或因部位而異,爲0.5-4毫米。皮膚覆蓋全身,它使體内各種組織和器官免受物理性、機械性、化學性和病原微生物性的侵襲。人體皮膚的簡單結構。皮膚結構 皮膚由表皮、真皮和皮膚組織構成,并含有附屬器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲、血管、淋巴管、神經、肌肉等)。

　　■表皮：表皮是皮膚最外面的一層,平均厚度爲0.2毫米,根據細胞的不同發展階段和形态特點,由外向内可分爲5層。
　　(1)角質層：由數層角化細胞組成,含有角蛋白。它能抵抗摩擦,防止體液外滲和化學物質内侵。角蛋白吸水力較強,一般含水量不低于10%,以維持皮膚的柔潤,如低于此值,皮膚則幹燥,出現鱗屑或皲裂。由于部位不同,其厚度差異甚大,如眼睑、包皮、額部、腹部、肘窩、國窩等部位較薄,掌、跖部位最厚。若角質層異常增厚,稱爲角化過度；若角質層有細胞核殘存,稱爲角化不全。
　　(2)透明層：由2-3層核已消失的扁平透明細胞組成,含有角母蛋白。能防止水分、電解質和化學物質的透過,故又稱屏障帶。此層于掌、跖部位最明顯。
　　(3)顆粒層：由2-4層扁平梭形細胞組成,含有大量嗜堿性透明角質顆粒。顆粒層細胞由正常的2-4層增至多層時,稱爲粒層肥厚,常伴有角化過度；顆粒層消失,常伴有角化不全,但正常粘膜無顆粒層(硬颚及舌背除外)。
　　(4)棘細胞層：由4-8層多角形的棘細胞組成,由下向上漸趨扁平,細胞間借橋粒互相連接,形成所謂細胞間橋。
　　(5)基底層：由一層排列呈栅狀的圓柱狀細胞組成。此層細胞不斷分裂(經常有3%-5%的細胞進行分裂),逐漸向上推移、角化、變形、形成表皮其他各層,最後角化脫落。基底細胞分裂後到脫落的時間,一般認爲是28日,稱爲更替時間,其中自基底細胞分裂後到顆粒層最上層爲14日,通過角質層到最後脫落爲14日。 基底細胞間夾雜一種來源于神經嵴的黑色素細胞(又稱樹枝狀細胞、明細胞),占整個基底細胞的4%-10%,能産生黑色素(色素顆粒),決定着皮膚的顔色。

　　■真皮：來源于中胚葉,由纖維、基質和細胞構成。接近于表皮之真皮稱爲層,又稱真皮淺層；其下稱爲網狀層,又稱真皮深層,兩者無嚴格界限。
　　(1)纖維 有膠原纖維、彈力纖維和網狀纖維三種。 A、膠原纖維：爲真皮的主要成分,約占95%,集合組成束狀。在層纖維束較細,排列緊密,走行方向不一,亦不互相交織。在網狀層纖維束較粗,排列較疏松,交織成網狀,與皮膚表面平行者較多。由于纖維束呈螺旋狀,故有一定伸縮性。 B、彈力纖維：在網狀層下部較多,多盤繞在膠原纖維束下及皮膚附屬器官周圍。除賦予皮膚彈性外,也構成皮膚及其附屬器的支架。 C、網狀纖維：被認爲是未成熟的膠原纖維,它環繞于皮膚附屬器及血管周圍。
　　(2)基質：是一種無定形的、均勻的膠樣物質,充塞于纖維束間及細胞間,爲皮膚各種成分提供物質支持,并爲物質代謝提供場所。
　　(3)細胞主要有以下幾種： A、成纖維細胞：能産生膠原纖維、彈力纖維和基質。 B、組織細胞：是網狀内皮系統的一個組成部分,具有吞噬微生物、代謝産物、色素顆粒、異物等的能力,起着有效的清除作用。 C、肥大細胞：存在于真皮和皮下組織中,以真皮層爲最多。其胞漿内的顆粒,能貯存和釋放組織胺及肝素等。

　　■皮下組織：來源于中胚葉,在真皮的下部,由疏松結締組織和脂肪小葉組成,其下緊臨肌膜。皮下組織的厚薄依年齡、性别、部位及營養狀态而異。有防止散熱、儲備能量和抵禦外來機械性沖擊的功能。

　　■附屬器
　　(1)汗腺 A、小汗腺：一般稱爲汗腺。位于皮下組織的真皮網狀層。除唇紅部、龜頭、包皮内面和外,分布全身。而以掌、跖、腋窩、腹股溝等處較多。汗腺可以分泌汗液,調節體溫。 B、大汗腺：主要位于腋窩、乳暈、臍窩、肛周、外生殖器等部位。青春期後分泌旺盛,其分泌物由細菌分解,産生特殊臭味,是臭汗症的原因之一。
　　(2)皮脂腺：位于真皮内,靠近毛囊。除掌、跖外,分布全身,而以頭皮、面部、胸部、肩胛間、等處較多。唇紅部、、龜頭、等處的皮脂腺直接開口于皮膚表面,其餘開口于毛囊上1/3處。皮脂腺可以分泌皮脂,潤滑皮膚和毛發,防止皮膚幹燥,青春期以後分泌旺盛。
　　(3)毛發：分長毛、短毛和毳毛三種。毛發在皮膚表面以上的部分稱爲毛幹,在毛囊内的部分稱爲毛根,毛根下段膨大的部分稱爲毛球,突入毛球底部的部分稱爲毛。毛含豐富的血管的神經,以維持毛發的營養和生成,如發生萎縮,則發生毛發脫落。 毛發呈周期性地生長與休止,但全部毛發并不處在同一周期,故人體的頭發是随時脫落和生長的。一同類型毛發的周期長短不一,頭發的生長期約爲5-7年,接着進入退行期,約爲2-4周,而進入休止期,約爲數個月,最後毛發脫落。此後再過度到新的生長期,長出新發。故平時洗頭或梳發時,發現有少量頭發脫落,乃是正常的生理現象。
　　(4)甲：可分爲甲闆和甲根兩部分,露出部分爲甲闆,近端半月形白稱爲甲半月,被皮膚覆蓋的部分爲甲根。甲闆深面是甲床,相當于棘細胞層和基底甲。甲床的最後部分爲甲母,是甲的發生區。圍繞甲闆兩側和後部的皮膚皺褶,稱爲甲皺襞。指甲的生長速度較趾甲爲快。

　　■血管、淋巴管、神經和肌肉

　　(1)血管：表皮無血管。動脈進入皮下組織後分支營養皮下組織,上行至皮下組織與真皮交界處形成深部血管網,分支營養毛、汗腺、神經和肌肉。
　　(2)淋巴管：起于真皮層内的毛細淋巴管盲端,沿血管走行,至淺部和深部血管網處,形成淺部和深部淋巴管網,逐漸彙合成較粗的淋巴管,流入所屬的淋巴結。淋巴管是輔助循環系統,可阻止微生物和異物的入侵。
　　(3)神經：分感覺神經和運動神經兩種。感覺神經來自脊神經和腦神經,爲有髓神經,其末端失去髓鞘,成爲遊離神經末梢,接受各種刺激。近年來研究表明,神經傳導的速度與神經的直徑成正比,不同刺激引起的神經沖動,其傳導亦與此有關,如直徑大于10微米,神經傳導爲30-60米/秒,對觸覺、壓覺等機械性刺激傳導較好；中等直徑的神經纖維,傳導速度爲10-20米/秒,對溫度刺激傳導較好；直徑小于5微米的神經纖維,傳導速度爲1-2米/秒,與痛覺和癢覺悟的傳導有關。 運動神經來自植物神經系統,爲無髓神經,分布于皮膚的血管、平滑肌和汗腺中,并調節其功能。 (4)肌肉：皮膚的肌肉除少數橫紋肌外,主要爲平滑肌。平滑肌中,主要是立毛肌,收縮時毛發豎立,對皮脂排出等起着重要作用。陰囊和乳暈的肌肉,均爲平滑肌,血管壁、汗腺周圍也爲平滑肌,面部表情肌爲橫紋肌。

　　●皮膚的功能

　　皮膚的功能主要是參與整個人體的平衡及與外界環境的統一。
　　(1)保護作用：皮膚覆蓋在人體的表面,表皮堅韌柔軟,真皮富有彈性,皮下組織具有軟墊作用,故能緩沖機械性的沖擊。角質層和透明層是電流的不良導體,并能抵抗輕度酸、堿的刺激和阻止水分、細菌的侵入。角蛋白和黑色素能将大部分日光折射,并能吸收紫外線光譜,從而保護機體免受日光的損傷。
　　(2)感覺作用：皮膚内有大量感覺神經末梢,能接受外界刺激,能通過神經傳導和大腦皮層的分析,産生冷、熱、觸、壓、痛、癢等感覺。
　　(3)調節體溫作用：皮膚是熱的不良導體,以保持體溫的恒定。外界氣溫降低時,皮膚的毛細血管收縮,汗液減少,以防止體内熱量外散；外界氣溫升高時,血管擴張,汗液分泌增多(每蒸發1毫升汗液需0.5千卡熱量),以利散熱。此外,體表周圍空氣的對流和傳導作用,對體溫的調節也有一定意義。
　　(4)分泌和排洩作用 A、汗液的分泌：受體溫調節中樞控制,平時不顯性發汗每24小時可達500毫升左右,當氣溫升高、精神緊張、焦慮恐慌等可立即引起發汗,大量發汗可使鈉、鉀排出,造成電解質紊亂。在腎功不能不全時,發汗量可相應地增加,以協助排洩體内代謝後的産物。汗液呈酸性反應,其中水分占99%以上,其他爲鈉、鉀、氯、乳酸、尿素等。 B、皮脂的排洩：皮脂的排洩不受神經的控制,皮脂呈酸性反應,脂肪酸、膽固醇等。皮脂在皮脂腺内積聚,到一定程度時,導管内壓力增加,使皮脂從毛囊口排出到體表。在體表與汗液和體表水分形成一層乳化膜,當頭皮皮脂排洩過多時,越用熱水和肥皂洗頭,皮脂排洩也就越多。此外,乳化膜還能使皮膚柔潤,防止水分的過度蒸發和透入,中和堿性物質,抑制細菌、真菌的生長,起到保護皮膚的作用。
　　(5)吸收作用：皮膚具有一定的吸收作用,吸收的主要途徑是滲透入角質層細胞,再經表皮其他各層到達真皮而被吸收；此外,尚可通過毛囊、皮脂腺和汗腺導管而被吸收。至于吸收程度和角質厚度、單位面積内皮膚附屬器數量、皮膚含水量、藥物的劑型和濃度有關。如掌、跖角質層較厚吸收作用就較差,耳後角質層較薄、附屬器數量較多吸收就較強,皮膚被水浸軟後吸收作用也就較強,水溶性物質不易被吸收,而脂溶性物質如維生素A、D、K及酚類化合物、激素等則較易被吸收。所以,在使用外用藥物時,要注意藥物被吸收而引起中毒。
　　(6)代謝作用：皮膚除儲藏着大量的水分和脂肪外,還有蛋白質、糖、維生素等,這些物質都參與整個人體的代謝,所以,當人體的代謝發生障礙時,可影響皮膚的正常代謝,導緻某些皮膚病的發生。反之,皮膚的低謝發生障礙時,也可影響整個機體的代謝。 皮膚是身體儲藏水分的重要器官,約占人體水分的18%-20%。在皮膚有炎症時,一般可引起鈉和水的增加,因此,限制水和鹽的攝入,對疾病有一定好處。 脂肪在代謝中起到重要作用,如在營養缺乏時,可氧化産生必需的能量,表皮内的7-脫氫膽固醇經紫外線照射後能轉化爲維生素D3。 蛋白質的代謝對表皮細胞的分裂和分化,起重要作用。角質層含有豐富的角蛋白,如因患病而大量脫落時,則蛋白質也大量丢失。 糖原在正常表皮細胞中含量較少,但在銀屑病等時,細胞分裂加速,糖原也增加。肯皮中葡萄糖含量相當于血漿中含量的2/3左右。糖尿病患者皮膚中葡萄糖含量增加,易發生化膿性和真菌性感染,如疖、體癬、念珠菌病等。在表皮中,糖分解成乳酸,這對皮膚的酸性反應起一定的作用。 維生素的代謝與皮膚的關系也很密切,維生素缺乏時,常先在皮膚上發生變化,如維生素A缺乏時,可産生角化過度。

　　●影響藥物經皮吸收的各種因素

　　人體的皮膚具有吸收外界物質的能力,藥物塗擦到皮膚表面必須透過皮膚組織,進而到達血管和淋巴管才能發揮治療作用,這種過程稱爲"經皮吸收"。皮膚吸收主要通過角質層、毛囊皮脂腺和汗腺三個結構進行。而角質層幾乎承擔着皮膚屏障的全部任務。通過角質屏障的途徑有二：一是穿透細胞膜吸收,二是通過角質細胞憚隙吸收。此外經過毛囊皮脂腺和汗管、汗腺透入少量藥物也是一條不太重要的途徑。

　　●影響皮膚吸收的生理因素

　　(1)年齡與性别：新生兒與的皮膚通透性幾乎相同,但早産兒的皮膚通透性比足月新生兒和皮膚大10倍。另外新生兒藥物透皮吸收的增加與新生兒體表面積和體重比例有關,伴随體重增加,體表面積也亦在增加,但體表面積增加速度卻較慢,每單位體重的相對體表面積,新生兒卻比快7倍,因此在相同部位皮膚表面塗擦同一藥物時,由于吸收的組織濃度在嬰幼兒比高,由此導緻全身中毒的危險性亦要比大得多,就此點而言注意藥物的用量是很重要的。男、女性别之間的皮膚吸收幾無差異。
　　(2)身體部位：人體各部位的皮膚通透性有明顯差異,其中以陰囊皮膚的通透性最大,面部、前額和手背比軀幹、前臂和小腿的透皮吸收好,四肢屈側比伸側好,以掌跖部最差。這主要是由于皮膚角質層的厚薄和毛囊皮脂腺的多少有關,例如掌跖部的角質層最厚,皮脂腺最少,因而屏障最大,相應透過的藥物就會減少。

　　●影響皮膚吸收的病理因素

　　(1)皮膚損傷：皮膚由于機械、物理、化學、創傷等損傷,破壞了皮膚結構,不同程度地損傷了角質層的屏障作用,緻使吸收的途徑敞開,對藥物的吸收明顯增加。
　　(2)炎症：皮膚發生炎症時血流加快,經表皮到真皮的藥物很快被移去,使表皮與深層組織間的藥物濃度差距加大,促使藥物更易透入。
　　(3)皮膚水合程度：皮膚的角質層可被水合,所謂水合就是角質細胞與水分親合,跟水分結合後使細胞體積膨大,角質層腫脹疏松。這是因爲角質細胞膜實際上是一層半透性滲透膜,當含水量增加時,膜孔直徑增大,組織緊密性降低,形成孔隙,使藥物的滲透吸收增加。皮膚的水合程度決定了皮膚的柔軟性,水合程度好使皮膚柔嫩細膩。一些藥物或封包(即用塑料薄膜、膠布包裹皮膚)可顯著地提高角質層的含水量,封包條件下的角質層含水量可由15%增加到50%,增加藥物的吸收,提高療效。

　　●影響皮膚吸收的物理因素

　　(1)濕度：外界濕度低,角質層内水分降到10%以下時則角質層吸收水分能力明顯增加。但當外界濕度升高時,由于角質層内外水分的濃度差減少而影響了皮膚對水分的吸收,因此随之對其他物質的吸收能力也相應降低。
　　(3)皮膚滲透促進劑(透皮促進劑)：透皮促進劑作用于皮膚上時,可改變皮膚滲透率,提高藥物的溶解和擴散程度,導緻藥物的通透性增加。在外用藥劑中加入前者可明顯增加藥物的釋放、滲透和吸收。迄今已發現的透皮促進劑按化學性質可分爲非極性、極性、表面活性三大類。常用的品種在二甲基亞砜(DMSO)和氮酮(AZONE)。前者是一種溶劑,能溶解多種藥物,又被稱爲"萬能溶媒",它不但可增加藥物在溶媒中的溶解可促進吸收；同時尚可延長藥物在角質層的貯存時間以增加藥效。氮酮可使皮膚角質層中的類脂産生不規則排列,進而使細胞中脂質包層開裂,促使藥物易于通過。

　　●影響皮膚吸收的藥劑因素

　　(1)藥物濃度：一般規律爲藥物濃度越高,經過皮膚吸收愈多,但也有少數藥物濃度過高使角蛋白凝固,反而影響藥物的吸收。例如酚在低濃度時皮膚吸收良好,而在高濃度時吸收不良并損傷皮膚。
　　(2)藥物劑型：劑型對藥物吸收有明顯的影響。粉劑、水劑很難被吸收,霜劑中藥物可被少量吸收,軟膏或硬膏劑可促進藥物的吸收。有機溶媒(乙醇、、等)可增加一些脂溶性和水溶物的吸收,另外水溶物則在水包油型乳劑(水層在外層)中易經皮吸收；而油溶物則在油包水型乳劑(油層在外層)中易于經過皮膚吸收。
　　(3)藥物性質：一般脂溶物較水溶物易于穿透皮膚,如揮發油、苯酚、水楊酸、性激素、脂溶性維生素、腎上腺皮質激素等。也有另一論點認爲皮膚的細胞膜是類脂性的,非極性較強,而組織液又是極性的,故既具有一定脂溶性并兼有适當水溶性的藥物對皮膚的穿透力最大。例如有機磷農藥兼具水溶和脂溶的特性,很易吸收而造成中毒。如藥物在油、水中都難于溶解的則很難透過皮膚被吸收,而非常親油的藥物隻聚積在角質層而不被吸收。 另外,藥物的顆粒大小也影響吸收,顆粒越小透過皮膚間隙的可能性越大。

　　◆皮膚科用藥的選擇與應用 皮膚科用藥包括外用和内服兩個方面,而外用藥則是治療皮膚病的主要部分,選擇和應用首先要針對病因處理,對症治療,減輕或緩解患者的自覺症狀,其次是合理選用藥物,堅持治療。

　　◆皮膚病的用藥原則

　　(1)對症治療：針對症狀和引起的原因選用藥物,如皮膚化膿性感染應選用消毒防腐藥或抗生素(俗稱消炎藥)治療；皮膚淺表性真菌(俗稱黴菌)感染選用抗表淺性真菌藥治療；皮膚寄生蟲感染(如疥蟲、螨蟲、陰虱)選用殺蟲藥處理；皮膚病毒性感染應選用抗病毒藥；皮膚過度角質增生可選用角質剝脫藥處理；如皮膚瘙癢時可選用局部麻醉藥或清涼劑治療。
　　(2)整體治療：有些皮膚病的發生與病情發展與人的整體有着密切關系,因此治療應從整體着手,則需配合口服給藥。有時病因各異或暫時不清,但暫時可采用對症處理,減輕症狀,繼而全身治療。

　　◆皮膚病的用藥選擇

　　(1)藥物選擇：首先要弄清藥物的性質和作用,這是基于皮膚損傷的性質決定的。皮膚科的藥和種類很多、性質和作用各異,主要有清潔藥、溫和保護藥、局部麻醉藥、止癢藥、消毒防腐藥、抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥、殺蟲藥、收斂藥、角質生成藥、角質剝脫藥、腐蝕藥、刺激藥等。
　　(2)劑型選擇：皮膚科用藥,除必須掌握藥物性質外,還應注意到濃度和劑型。例如水楊酸,濃度爲1-2%時有促進角質生成作用,5%時有角質剝脫作用,而10%以上時則有腐蝕作用。又如急性濕疹,在滲出期采用濕敷方法可收到顯著療效,若用軟膏劑反可使炎症加劇、滲出增加,也不可采用粉劑,因可使其結痂。相反對急性無滲出性糜爛則宜用粉劑或霜劑等。
　　(3)濃度選擇：使用外用藥時也應注意全身和患病的局部情況,較幼嫩皮膚處用藥濃度宜稍低,待觀察耐受情況後再酌增減濃度。皮膚病急性期用藥宜平和,以免造成刺激；而慢性期用藥宜加強,以争取早日痊愈,縮短治療時間。另皮損面積過大時,用藥濃度應慎重,必要時先局部試用,以防過敏。 給藥方法也應注意,要認真、詳細閱讀藥品說明書,如創面必須先于清洗後再用藥,如應用粉劑或洗劑一日應多塗擦數次,以避免因用法不當而降低療效或增加不良反應的發生率。刺激物不要用于急性病症。

　　★★★皮膚病的預防 皮膚病是常見病,預防時十分重要的,對保障人體健康,生活安甯和促進生産有着普遍的意義。在皮膚病的預防中,主要應注意以下幾點：
　　(1)保護皮膚完整,避免損傷,對已發生的微小損傷應及時處理,以預防繼發感染；
　　(2)保持皮膚清潔,減少刺激；
　　(3)加強體育鍛練(冷水浴、日光浴、戶外運動),提高抵抗力,改善皮膚營養狀況；
　　(4)對已發生的皮膚病,應予及時的、合理的、妥善的治療,有的放矢,早日消除病因,控制病程,緩解症狀。

　　★★★皮膚科用藥标識物的内容要求

　　各項内容必須符合《國家非處方藥審批管理規定》第三章要求。
　　各種藥物制劑應用各自的适應症、詳細用法9包括應塗敷于何部位)、注意事項、禁忌證和可能産生的不良反應。

　　★★★藥品說明書上應有以下内容。

　　(1)本品說明書上有應有以下内容。
　　(2)在塗敷部位有燒灼感或産生瘙癢、局部發紅、腫脹、出疹等情況,應停止用藥,并将局部藥物洗淨,必要時應向醫師咨詢。
　　(3)本類藥物(外用)一般連續應用不超過1周,如未好轉應向醫師咨詢。
　　(4)本類藥物應放置于兒童不能觸及的地方。