慢性心力衰竭的臨床表現

       臨床表現：

       根據臨床症狀可分爲左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常見，亦最重要。絕大多數的充血性心力衰竭均以左心衰竭開始。右心衰竭多繼發于左室衰竭，較少單獨出現，後者可見于肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損等。全心衰竭又稱雙側心力衰竭，臨床上很常見。此時左右心同時衰竭，但亦可先後發生。

       一、左心衰竭主要表現爲肺循環淤血和心排血量降低的綜合征。

       (一)肺循環淤血爲主的症狀主要爲呼吸困難。按其漸進性嚴重程度，表現爲勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發性夜間呼吸困難，心原性哮喘和急性肺水腫等。

       1.呼吸困難最先發生于體力活動時(勞力性呼吸困難)，休息即緩解。因體力活動時，回心血量增加，左房壓升高，肺淤血加重。患者爲了減輕呼吸困難常采取半坐位或坐位(端坐呼吸)。因坐位時回心血量減少，膈下降而肺活量增加。患者采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈嚴重，故可據此估計左心衰竭的嚴重程度。左心衰竭患者常于夜間入睡二二小時後突感胸悶、氣急而被迫坐起(陣發性夜間呼吸困難)；有的伴咳嗽，咯泡沫樣痰；有的伴支氣管痙攣，兩肺有明顯的哮鳴音，類似支氣管哮喘，故又稱心原性哮喘。一般在坐起後30分鍾以上才緩解。

       重者可發展成急性肺水腫(見急性心力衰竭)。有時由于呼吸中樞的供血不足可出現Cheyne—Stoke呼吸。陣發性夜間呼吸困難發生的機制可能有：

       ①卧床後水腫液的吸收和回心血量增加，左室不能承受回流增多的血量而使左室舒張末期壓升高，加重肺淤血；

       ②入睡時迷走神經興奮性增高，使小支氣管收縮，影響肺泡通氣；

       ③卧位時膈上擡，肺活量減少；

       ④熟睡時呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血的刺激感受遲鈍，僅在有重度肺淤血時才突感“憋氣”而醒來。

       2.咳嗽、咯痰和咯血系肺泡和支氣管粘膜淤血所緻。咳嗽是較早發生的症狀，常發生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止。痰通常爲漿液性，呈白色泡沫狀。有時痰内帶血絲。如肺毛細血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進入肺泡，可有粉紅色泡沫狀痰。

       (二)心排血量降低爲主的症狀如疲乏無力、頭昏失眠、尿少、蒼白、紫绀、心動過速、血壓降低等。上述症狀是由于心排血量降低導緻組織器官血液灌注不足而引起的。例如疲乏無力與骨骼肌血液灌注不足有關；腦血流不足引起頭昏失眠；皮膚血管收縮出現蒼白；腎血管收縮、血流減少引起少尿。心排血量減少反射性激活交感神經而使心率增快。慢性充血性心力衰竭時，心排血量的減少常伴有外周小動脈阻力增高，故動脈血壓一般正常，但脈壓減小。心排血量嚴重和(或)急劇的降低，而外周血管又無代償性收縮時，血壓可明顯降低，甚至出現心原性休克(參見急性心力衰竭)。

       (三)體征除了單純舒張性心力衰竭外，一般慢性心力衰竭患者均有心髒增大，并有原有心髒病的體征，例如瓣膜疾病的雜音等。心率常增快，心尖區可聽到舒張期奔馬律。肺動脈瓣區第二心音亢進。兩肺底常可聞及濕性羅音，濕性羅音多爲雙側性，如爲單側則多見于右側。如果單側羅音出現在左側，應考慮有肺栓塞的可能。伴支氣管痙攣時，出現哮鳴音或幹羅音。嚴重者有紫绀。有的病例出現交替脈。動脈血壓一般正常，有時脈壓減小。

       二、右心衰竭主要表現爲體循環靜脈過度充盈，壓力增高，各髒器淤血、水腫及由此産生的各種以體循環淤血爲主的綜合征。

       (一)症狀由于各髒器慢性持續性淤血；水腫，患者可有食欲不振、惡心、嘔吐、體重增加、腹脹腹痛和尿少、夜尿等。

       (二)體征

       l、頸靜脈充盈或怒張當患者半卧位或坐位時可見到充盈的頸外靜脈，其程度和體靜脈壓升高的程度呈正相關。當壓迫患者肝或上腹部時；由于靜脈回流增加，可見到頸外靜脈充盈加劇或怒張，稱肝頸返流征陽性。這一體征有助于鑒别心力衰竭和其他原因引起的肝腫大。

       2.肝腫大和壓痛常發生于皮下水腫出現之前。急性肝淤血者，肝質地較軟，壓痛明顯，還可出現輕度黃疸和血清轉氨酶升高。長期右心衰竭，肝有慢性持續性淤血，肝細胞缺氧壞死，可發展成心原性肝硬化。此時肝質地較硬，壓痛和肝頸返流征反不明顯，常伴黃疽、腹水和慢性肝功能損害。

       3.水腫心力衰竭的水腫主要由于鈉水潴留和靜脈淤血而毛細血管壓增高所緻。前者決定水腫的程度，後者決定水腫的部位。由于下垂部的流體靜壓較高，故首先出現于身體下垂部(重力性水腫)。經常卧位者以腰背部爲明顯。能起床活動者以腳、踝内側較明顯，常于晚間出現，休息一夜後可消失。顔面部一般不腫。病程晚期可出現全身性水腫。水腫爲對稱性、凹陷性。

       4.胸水和腹水右心或全心衰竭時，均可出現胸水。以雙側胸水較多見。如爲單側，多位于右側。單側性左側胸水提示有肺栓塞可能。心力衰竭好轉後，胸水一般可吸收，但葉間積液可持續存在。腹水多發生在病程晚期，多半與心原性肝硬化有關。但如患者有三尖瓣關閉不全，腹水亦可較早出現，且較皮下水腫爲明顯。

       5.其他胸骨左緣第3—4肋間可聽到舒張期奔馬律(右心奔馬律)。右心室顯著擴大者可導緻三尖瓣相對性關閉不全，此時三尖瓣區可有收縮期吹風性雜音，吸氧時增強，并可出現頸靜脈收縮期搏動和肝髒擴張性搏動。長期嚴重右心衰竭者還可出現紫绀。 

       三、全心衰竭此時左、右心衰竭的臨床表現同時存在。因有右心衰竭存在；右心排血量減少，因此陣發性夜間呼吸困難等肺淤血表現反而減輕；擴張型心肌病患者表現爲左、右心室同時衰竭者，肺淤血征常不明顯，這時左心衰竭的主要表現爲心尖部舒張期奔馬律和脈壓減小。