風濕性二尖瓣關閉不全的治療措施

       【治療措施】

       1951年起Bailey,Nichols,Davila,Glover等曾先後施行閉式心髒手術，用縫成管狀的心包片、靜脈或筋膜穿越左心室松弛地放置于二尖瓣瓣口下方，左心室收縮時起部份堵塞瓣口的作用，或穿越前後瓣葉，部分縮縫瓣口或在心髒外束緊房室環，但手術死亡率高，長期療效差而被淘汰。Lillehei等Merendino于1957年在體外循環下施行二尖瓣瓣環縫縮術治療二尖瓣關閉不全。1961年Starr首先報道應用籠球開明人工機械瓣膜替換二尖瓣獲得成功。1968年Carpentier創制彈性人工房室環縫縮擴大的二尖瓣瓣環治療二尖瓣關閉不全，此後又改善二尖瓣瓣膜整形修複術，提高治療效果。 

       手術适應證：風濕性二尖瓣關閉不全病例需作瓣膜替換術或瓣膜整形修複術者約各占半數。現有診斷方法術前尚難準确判定可以采用何種治療方法。當前不論人工機械瓣膜或生物瓣膜均尚未臻完善，術後并發症發生率較高，遠期療效尚欠滿意，因此臨床症狀較輕，心功能屬Ⅰ～Ⅱ級，體格檢查，胸部X線片及超聲心動圖檢查均未顯示左心室明顯增大者，宜暫緩施行手術治療，定期随診複查，觀察病情發展情況。另一方面，左心室功能衰減的發展速度難于預測，功能Ⅲ級以上的部分病例，左心室心肌又常呈現永久性的間質性纖維疤痕病變，既增加手術的危險性，又影響遠期治療效果。左心房高度擴大也對手術治療的效果起不良影響，因此在左心室開始呈現不可逆複病變時，即使臨床症狀尚不嚴重，是施行手術治療的比較好時期。近年來超聲心動圖檢查的發展已有可能通過系列定期測定左心室腔收縮期容和，噴血分數，左心室區域性收縮異常等改變，早期發展左心室功能減退，爲手術時機的選擇提供參考。心功能減退到Ⅲ或Ⅳ級的病例，雖噴血分數降到0.40，手術治療仍可改善血流動力學，增多左心室排送入主動脈的血流量，減輕臨床症狀和防止或延緩左心室功能持續衰退。

       醫源性或感染性心内膜炎和腱索斷裂引起的急性二尖瓣關閉不全，經内科治療肺靜脈高壓症狀和心内膜炎得到控制者，可延緩施行手術治療，定期随診觀察。内科治療未能收效者則需立即施行二尖瓣瓣膜整形修複術。重度肺血管阻塞性病變、慢性右心衰竭、内科治療未能收效者，不适宜施行手術治療。

       手術操作：二尖瓣關閉不全的手術治療，視瓣膜病變情況可選用：①二尖瓣瓣環縫縮或是重建術。②二尖瓣瓣膜整形修複術。③二尖瓣瓣膜替換術。

       （一）二尖瓣瓣環縫縮或重建術 治療目的是縮小二尖瓣瓣環，改善前後瓣葉對合情況。适用于瓣膜和瓣下組織病變較輕，瓣葉活動度較好，主要因瓣環擴大引起的單純性二尖瓣關閉不全病例。

       前胸正中切口，縱向鋸開胸骨，心包前壁作“I”字形切口顯露心髒，經房間溝左心房小切口指探二尖瓣瓣膜病變情況和關閉不全的部位和輕度程度，然後于右心房内插入單根粗的引血導管或分别于上、下腔靜脈内插入引血導管，升主動脈根部插入給血導管。建立體外循環後即降低體溫到25℃左右，并于心包腔内注入冷生理鹽水降低心肌局部溫度，阻斷升主動脈，于其根部注入冷心髒停搏液，經房間溝左心房長切口顯露二尖瓣，多數病例關閉不全局限于後内交界處，可于後内交界區房室環處放置2-0縫線作“8”字形縫合或帶墊片褥式縫合。縮短後内交界區後瓣葉基部瓣環長度，使心室收縮時前後瓣葉得以對合。關閉不全部位局限于前外交界者則縫縮前外交界區後瓣葉基部瓣環的長度。瓣環高度擴大，瓣口全長關閉不全者則需在前外交界及後内交界區各放置帶墊片縫線作褥式縫合或“8”字形縫合，縮短瓣環長度，但在前瓣葉其部應保留瓣環長度約4cm，後瓣葉基部保留瓣環長度2～2.5cm，剩留的瓣口長度至少爲3cm，可容納兩指，以免産生瓣口狹窄。在前外交界區放置縫線時進針不可太深，以免損傷冠狀動脈迴旋支，結紮縫線後經左心室心尖區減壓排氣管或經升主動脈置入多側孔導管，于左心室腔内加壓注入生理鹽水，可判定關閉不全糾治情況。

       二尖瓣瓣環折疊縫縮術：Shore等于1980年報道施行折疊縫縮術，縮短瓣環周長治療二尖瓣關閉不全。從大瓣葉基部纖維三角邊緣處起，用帶墊片雙根縫線沿二尖瓣瓣環作半環形縫合，到達後瓣葉基部瓣環中部處，每針距離2～3mm。然後将縫針穿過小墊片，收緊縫線，結紮固定于墊片上，即可縮短瓣環周長。必要時另一側瓣環亦可作折疊縫縮術。243例病人5.7%術後早期死亡。晚期療效失敗，需作瓣膜替換術者占16%，術後3年生存率爲72%。

       人工瓣環環縮術：Carpentier于1971年創用按正常二尖瓣瓣環形态設計制造的人工瓣環治療二尖瓣關閉不全，取得良好療效。人工瓣環早期用粗不鏽鋼絲，後改用钛絲，外包合成纖維絨織品，具有一定彈性，與瓣環作全周縫合固定後不僅可以縮短瓣環周長，并可恢複二尖瓣瓣環的正常形态，不産生瓣口狹窄和瓣葉皺摺。切開左心房，顯露二尖瓣瓣膜，用直角鉗牽引前瓣葉的腱索，使前瓣葉展開，按測定的前瓣葉面積選用尺寸合适的人工瓣環，在前外和後内交界區各放置1針2-0褥式縫線穿過瓣環和相應部位的人工瓣環，然後從前瓣葉基部瓣環近中點處開始間斷褥式縫合前瓣葉瓣環與人工瓣環。瓣環與人工瓣環的針距大緻相等，縫合後瓣葉瓣環時則根據瓣環擴大程度，後瓣葉瓣環針距應比人工瓣環寬，以縮短後瓣葉瓣環周長。放置全部縫線後，将人工瓣環推向房室環部位，于左心室内加壓注入生理鹽水，測試二尖瓣閉合情況，認爲滿意後再逐一結紮縫線。放置人工瓣環後瓣葉對合良好者，前後瓣葉閉合線與後瓣葉基部人工瓣環相平行。

       （二）二尖瓣瓣膜整形修複術 近20年來二尖瓣瓣膜整形修複術取得較大進展，目前約半數的二尖瓣關閉不全病例可通過自體瓣膜的整形修複改善瓣膜啓閉功能，從而避免施行術後并發症發生率較高的瓣膜替換術。二尖瓣瓣膜整形修複術的操作方法需按瓣膜病變的具體情況而定，部位病例尚需同期施行人工瓣環環縮術。切面超聲心動圖的進展對術前病例選擇很有幫助，瓣膜和瓣下組織無顯著鈣化，瓣葉活動度較好的二尖瓣關閉不全病例均可考慮施行整形修複術。瓣環擴大，瓣葉活動度過度增大緻左心室收縮時，瓣葉遊離緣位置高于瓣口閉合線，以及瓣葉活動度受限制影響其啓閉功能，均可造成二尖瓣關閉不全。上述情況亦可同時存在同一病例。切開左心房顯露二尖瓣瓣膜後，先仔細測定瓣環是否擴大，腱索和/或肌是否斷裂或過長造成瓣葉活動度過度，瓣葉活動度是否受交界融合、瓣葉增厚和腱索融合所限制，然後按不同病變情況作矯治術。矯治瓣環擴大主要是施行瓣環縫縮術或用人工瓣環作環縮術，有時需與其他矯治術同期進行。後瓣葉活動度過度增大緻瓣葉脫垂入左心房，常由于腱索斷裂或腱索過長所引緻，可切除長方形的病變部位的瓣葉及瓣環組織，然後縫合瓣環和瓣葉切緣，再用人工瓣環作環縮術。前瓣葉活動度過大引緻瓣葉脫垂者，如由腱索斷裂所引起，可将脫垂部份的前瓣葉遊離緣用2～3針縫線縫合固定于鄰近較粗的1～2根二級腱索，或選用與前瓣葉脫垂部份相對應的後瓣葉較粗的腱索，糾治前瓣葉脫垂，切除選用腱索所在部位的三角形後瓣葉，縫合後瓣葉切緣，将分離的後瓣葉腱索與前瓣葉脫垂部份用褥式縫線縫合固定。由于腱索過長引緻的前瓣葉脫垂，則可将長度多餘的腱索埋植縫合入肌頂部短切口内。因瓣葉活動度受限制引緻的二尖瓣關閉不全，則可采用切開融合的瓣葉交界，切除牽拉瓣葉的增厚的二級腱索或對交界邊緣增粗的主要腱索作開窗術，從增粗的腱索切除三角形纖維組織既可遊離瓣葉，又能解除瓣下狹窄。并有瓣環擴大者需同期作人工瓣環環縮術。

       （三）二尖瓣瓣膜替換術 二尖瓣瓣膜替換術是治療二尖瓣關閉不全常用的一種手術方法，但目前瓣膜替換術後可能發生的并發症仍較多，因此在瓣膜病變許可的條件下應争取施行整形修複術，不宜首選瓣膜替換術。但如瓣膜損壞嚴重，瓣葉纖維硬化，增厚攣縮，活動度喪失或瓣下組織鈣化，病人自身瓣膜無法修複者，則需作瓣膜替換術。

       人工瓣膜進入臨床應用是近代胸心外科學的一個重大發展。近30年來，通過醫學和工程技術人員不斷努力鑽研，推陳出新，先後已有數十種人工瓣膜問世。理想的人工瓣膜應具有：⑴血流動力學性能良好；⑵不産生血栓；⑶對人體組織相容性好；⑷對血液成份破壞極少；⑸植入操作方便；⑹經久耐用，不變形，不損破，不斷裂；⑺不擾病人。現有的人工心髒瓣膜尚未全部滿足上述要求，有待于進一步改進提高。人工心髒瓣膜可分爲用合成材料制成的人工機械瓣膜和用生理組織制成的人工生物瓣膜兩大類。臨床應用較多的人工機械瓣膜先後有各種形式的籠球瓣、籠碟瓣、傾斜碟瓣和雙葉碟瓣等。籠球瓣和籠碟瓣由于閥于血流場的中央部位，血液必需從球或碟的周圍通過，因此血流動力學性能較差，跨瓣壓差較大，血栓發生率和紅細胞損壞率均較高。傾斜碟瓣和雙葉碟瓣對血流阻力小，接近于半中心血流或中心血流型，血流動力學性能較好，血栓形成率和血液成份破壞均降低。近年來改用各向同性碳制成的人工機械瓣膜，耐磨損性能和物理學強度均進一步得到提高。但現有的人工機械心髒瓣膜均尚未能消除術後并發血栓栓塞的可能性，因此術後需長期或終生抗凝治療。

       人工生物瓣膜在發展過程中曾應用過多種自體、同種異體和異種組織和滅菌及貯藏方法。臨床引應用較多的有豬主動脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣。人工生物瓣膜爲中心血流型，接近于正常人工瓣膜功能，血流動力學性能良好，對血液成份破壞極少，血栓栓塞發生率低，術後無需終身抗凝，從而避免因抗凝藥物逾量引起的出血并發症，适用于有出血傾向、育齡婦女和邊遠農村地區不便于進行抗凝治療的病例。人工生物瓣膜的最大缺點是生物組織退行性改變引緻瓣膜鈣化、僵硬、破裂、衰敗、喪失功能，需再次施行替換術。應用人工生物瓣膜施行二尖瓣替換術後，在使用的病例中瓣膜衰敗的一年發生率平均爲2%，瓣膜替換後5年衰敗率有加速增長的趨勢，15歲以下的病例生物瓣膜衰敗的發生率更高，有的病例在術後1年半即呈現瓣膜衰敗。近年來已開始研制用液氮冷凍保藏并保存細胞活力的同種新鮮主動脈瓣制成的人工生物瓣膜。術後10年随診，這種生物瓣膜衰敗的發生率明顯降低，耐用性能得到顯著改善。

       二尖瓣替換術的操作技術：前胸中線切口，縱向鋸開胸骨。切開心包，顯露心髒。全身肝素化後經右心耳、右心房切口插入上、下腔靜脈引血導管或單根右心房引血導管，升主動脈插入給血導管，建立體外循環降低全身體溫到25℃左右，心包腔内注入冷生理鹽水進一步降低心肌局部溫度到15℃左右。阻斷升主動脈，于升主動脈根部加壓注入冷心髒停搏液。在房間溝處作左心房長切口顯露左心房和二尖瓣。左心耳如有血栓即予剝除。檢查二尖瓣病變情況，如瓣膜損壞嚴重不宜作整形修複術，則需行瓣膜替換術。于前瓣葉遊離緣中部用蚊式鉗或牽引縫線将前瓣葉拉緊，先在前瓣葉基部距瓣環約2～3mm處作切口，一般瓣葉組織在此處仍較柔順且便于操作，然後用刀或剪沿瓣環并與瓣環保持2～3mm的距離處切開并切除前後瓣葉，在交界部位尚需切除腱索和肌頂部。切除二尖瓣後，用瓣環測定器測量瓣環大小，根據病人年齡、性别、社會及經濟情況和瓣環大小，選用适當種類和尺寸和人工瓣膜。用兩端各帶無創傷縫針的0号滌綸縫線加滌綸小墊片12～16針，分别從心房面進針穿越瓣環于心室面出針。放置上述褥式縫線時應注意縫線間距均勻分布于環周全長，放置每對褥式縫線後均需分别用蚊式鉗依序夾住，避免縫線互相搞錯。放置好全部瓣環上縫線後，再逐一将每對褥式縫線精确地依序穿過人工瓣膜縫圈上的相應部位，然後将人工瓣膜推送入瓣環部位，同時收緊每一根褥式縫線，檢查縫圈已與瓣環貼緊後逐一結紮縫線。每根褥式縫線應打結5～6個。剪除縫線時殘留的線結不宜過長，以免嵌入瓣口。另一種縫法是先用1針帶墊片縫線将瓣環與人工瓣膜縫圈縫合固定後，将人工瓣膜送入瓣環部位，然後分别用縫線兩端連續縫合瓣環與縫圈。爲了使人工瓣膜放入左心室腔後不影響血流通暢，應按不同類型人工瓣膜的結構選定人工瓣膜置放的最佳方位。選用傾斜碟瓣者宜将瓣膜開啓的大口對向左心室後壁；選用豬主動脈瓣者則将右冠瓣靠近心室間隔；選用牛心包瓣者則将架腳避開左心室流出道。人工瓣膜縫合完畢後，通過過人工瓣膜口放入細導管或經左心室心尖部小切口放入導管排除左心腔内殘留氣體。縫合左心房切口，放松主動脈阻斷鉗，并于升主動脈根部插入排氣針，心髒恢複有力搏動，體溫升高到35℃左右，停止體外循環，攏除引血和給血導管，縫合心包切緣，在其下方保留小口供術後引流之用。心包腔内和前縱隔各放引流管一根，用金屬線縛紮固定胸骨。手術切口分層縫合。

       [治療效果]

       二尖瓣瓣膜整形修複術手術死亡率約爲4～5%，最常見的死亡原因爲左心室衰竭和心律失常。10%的病人因殘留二尖瓣關閉不全需再次手術。晚期死亡率爲7%，主要死亡原因爲關閉不全複發而再次手術。術後心功能恢複到Ⅰ級者占76%，Ⅱ級者11%，兩者合計占87%，血栓栓塞的年發生率爲0.6%。

       二尖瓣瓣膜替換術的手術死亡率約爲8～10%。75%的病例心功能從術前的Ⅲ～Ⅳ級改善到Ⅰ～Ⅱ級。臨床症狀顯著減輕，運動能力增大，心影逐漸縮小并可恢複到正常大小。術後5年、10年、15年生存率分别降至80%、60%和45%。影響療效的不利因素有病程長，術前心功能Ⅲ～Ⅳ級，左心室功能減退，心髒顯著擴大，肺動脈高壓，心房纖維顫動，高齡，兼有冠狀動脈粥樣硬化性心髒病和第二次手術等。瓣膜替換術後并發症與選用的人工二尖瓣的種類有關，有慢性溶血性貧血，瓣周漏血，血栓栓塞，人工瓣膜感染心内膜炎，瓣膜損壞或衰敗和抗凝藥物逾量引緻顱腦等處出血等。