穿透性心髒外傷的臨床表現

      【臨床表現】

      心髒透性損傷的部位以右心室最常見（約占47%），其次爲左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。心髒穿透性損傷的病理改變取決于損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包内出血和功能損害，顯然比右心室的嚴重。而且愈後差。根據心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現：

      1.心髒傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内壓力急劇上升，而影響心髒的正常舒張，産生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正常或略偏高。當心髒舒張嚴重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔内壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克症狀。

      急性心髒壓塞一方面使心搏排血量減少，影響冠狀動脈的血液供應，導緻心肌缺氧，心髒功能突然失代償，發生衰竭。另一方面，心包壓塞在早期能延遲緻死性大出血，或使心肌裂口出血暫停止，爲搶救病人生命提供了寶貴的時間。

      急性心包壓塞症狀有周身冷汗、面唇發绀、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯症：心音遙遠，收縮壓下降和靜脈壓升高存在時，對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%～40%的病人具有全部典型症狀。實際上，靜脈壓升高最早出現，動脈壓降低出現于晚期。因爲心髒穿透性損傷所緻的心包壓塞時心包内血液量少，仰卧位時血液聚集于心髒後部心包腔内，所以心音遙遠較少見，但奇脈較常見。

      2.心包和心髒傷口均保持開放，心髒出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包内無大量血液聚集，臨床上出血性休克爲主要表現。表現爲全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克症狀。大出血通常導緻傷員迅速死亡。

      3.心髒傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩定；但亦可在數天或數星期後，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。傷後數天或數周突然出現心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應疑爲本病。