中性白(粒)細胞減少症應該如何治療？

　　急性中性粒細胞減少症　與惡性腫瘤，骨髓抑制療法或免疫抑制療法有關的獲得性暫時性急性中性粒細胞減少症的處理是不同于先天性或慢性中性白細胞的。患者感染時可能僅表現爲發熱。感染是本病主要的死亡原因，因而對感染應高度警惕。感染的早期診斷與治療可挽救生命。若懷疑由于藥物誘發的急性中性粒細胞減少症，應立即停用可能有害的藥物。

　　對急性中性粒細胞減少症的發熱患者，開始可憑經驗選用廣譜抗生素進行治療。懷疑有嚴重感染的患者，在化驗檢查的同時，通常從靜脈給予大劑量廣譜抗生素。在大多情況下，即使懷疑或證實菌血症，輸入血管的導管可适當保留，然而導管仍應盡可能快地撤去。凝固酶陰性葡萄球菌或金黃色葡萄球菌是導管相關感染的最常見的緻病菌種。凝固酶陰性葡萄球菌感染常對抗生素治療有效。金黃色葡萄球菌，枯草杆菌sp，棒狀杆菌sp或念珠菌sp感染時一般需撤去導管并給抗生素治療。

　　應根據特定情況下主要的感染病原體對抗生感性來選擇治療方案。當開始治療時應考慮到該方案可能的毒性。

　　由于病原體擴散的危險和可能随之而來的耐藥菌感染，不宜任意的選用治療方案，包括憑經驗使用萬古黴素作爲開始治療急性中性白細胞發熱。若培養陽性，則應調整使用與之敏感的抗生素進行治療，通常至少持續7~10天。若在72小時内退熱，抗生素應持續至少7天，直到感染的症狀與體征完全消失。盡管抗生素治療常持續至中性粒細胞>500/μl，但在特殊病例須另行考慮抗生素治療停止的時間，特别對那些長期中性粒細胞減少而感染症狀和體征已消退的患者尤應如此。

　　發熱在72小時内不能消退，盡管已憑經驗給予抗生素治療，提示非細菌性病因或細菌對所選的方案藥物産生耐藥性;伴有第二種細菌感染;血清或組織内抗生素濃度不足;或血管局部感染(如膿腫)。中性粒細胞減少患者發熱到第4或5天應作嚴格地檢查。若臨床病情改善，原先使用的抗生素方案可持續進行。若在惡化，應更換抗生素方案。在許多情況下，在方案中憑經驗加入萬古黴素是确當的。由于真菌感染是中性粒細胞減少患者持續發熱的重要病因，在使用廣譜抗生素治療7天，體溫未退的中性白細胞減少患者應經驗性在方案中加入兩性黴素B。若經驗性抗生素治療3周後包括兩性黴素B2周，患者熱未退，應考慮停止所有抗生素，同時診察發熱病因。

　　對非發熱中性白細胞減少症患者，預防性抗生素治療的作用仍有争論。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)對中性白細胞減少症和細胞免疫損傷的非中性白細胞減少患者可有效地預防卡氏肺囊蟲肺炎。在預期極度中性白細胞減少一周以上的患者使用TMP-SMX也可降低細菌感染率。TMP-SMX預防性治療的缺點包括副反應，潛在性抑制骨髓和發生耐藥細菌及口腔念珠菌病。使用兩性黴素B或氟康唑(fluconazole)預防真菌感染高危病例(如骨髓移植後)已作評估，但全身性抗黴菌藥預防療法在中性白細胞減少症患者中作爲常規治療之一是不宜提倡的。

　　應用糖皮質激素，雄激素和維生素刺激骨髓産生更多的中性白細胞，結果并未奏效。兩種細胞因子，G-CSF和GM-CSF已廣泛應用于嚴重的中性白細胞減少症患者(BMT後和強烈化療後)以預防發熱和感染。細胞因子療法費用昂貴，若發生中性白細胞減少的危險率≥30%，G-CSF的花費是值得的。一般在化療完成後24小時注射G-CSF，劑量5μg/(kg。d)，皮射。G-CSF和GM-CSF可加速BMT和強化療患者中性白細胞數回升至>500/μl。

　　生理鹽水或過氧化氫漱口液每隔數小時一次，麻醉啶(苯唑卡因15mg每3或4小時1次)或氯己啶(chlorhexidine)口腔沖洗(1%溶液)可緩解由于口咽潰瘍引起的不适。口腔真菌感染可用制真菌素液口腔漱洗(40萬~60萬u每天4次)。急性粘膜炎應給予半流質或流質飲食。