多發性骨髓瘤有哪些表現及如何診斷？

　　分型 　根據單克隆免疫球蛋白的種類或其碎片，漿細胞腫瘤(包括多發性骨髓瘤在内)可分爲若幹型。由于異常單克隆免疫交流球蛋白(又稱M蛋白)種類的不同培養，相應漿細胞腫瘤的發生率也略有差異。IgG型患者異常單克隆免疫球蛋白的水平較高，正常技能免疫球蛋白的生産遭受抑制，水平明顯降低，感染的發生率較高，但生長速度慢，高鈣血症與澱粉樣變性的程度輕，IgA型的特點是高鈣血症與澱粉樣變性較多見 并發感染較少。IgD型常發生于較年輕的長期病人，輕鏈蛋白尿、高鈣血症、澱粉樣變性、腎功能衰竭與骨骼外腫瘤較多見。IgM型易發生高粘稠度綜合征。IgE型易出現漿細胞白血病。

　　分期 　沙門等(1970，1973，1975)根據患者所有骨髓瘤細胞在體内與每一瘤細胞在培養中合成 M蛋白的速度，計算出不同階段該患者全身瘤細胞的總數。根據他們計算的結果，每一骨髓瘤細胞 小時合成M蛋白2.5～35pg(1pg=10-12g)，大多數在10～20pg範圍。按照分子計算，每一瘤細胞每分鍾分泌出Ig5200～875000個分子。他們研究的結果表明，骨髓瘤的生長規律遵照岡珀茨氏曲線。在本病診斷早期，體内瘤細胞總數至少爲0.2×1012;隻需要再倍增 次，即可達到足以緻死的總量，即3×1012。這一緻死數量與急性白血病近似。在本病臨床專業期(高平面時期)，瘤細胞的倍增時間爲 4～6月。瘤細胞數在0.6×1012個/m2以下，M蛋白的合成速度較低，對造血功能與骨骼的新陳代謝影響較小;反之，Ⅲ期的瘤細胞總數在1.2×1012/m2 以上，M蛋白合成的速度較高，對造血功能與骨骼的新陳代謝産生明顯的影響。

　　臨床表現 　起病緩慢，部分患者可長期無症狀，但血清蛋白電泳發現有單克隆經過免疫球蛋白(IG)峰，或尿中輕鏈陽性，稱之爲“骨髓瘤前期”，此期可長達3～5年.主要臨床表現分爲以下兩類：

　骨髓瘤細胞對各組織浸潤 　①對骨骼的浸潤。最常侵犯的骨骼是顱骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢長骨的近側端。由于瘤細胞在骨髓腔内無限增殖，導緻彌漫性骨質疏松或限性骨質破壞。骨痛是最常見的早期症狀，以腰部最爲多見，其次爲胸骨、肋骨與四肢骨。初起時疼痛可爲間發性或遊走性，後漸加重而呈持續性。局部有壓痛、隆起或波動感;可伴發病理性骨折，經常不在負重部位，常有幾處骨折同時發生。 X射線檢查可問題發現典型的多發性溶骨性病變、彌漫性骨質疏松、病理性骨折等，有助診斷。②對骨髓的浸潤。瘤細胞在骨髓内大量增殖，引起骨髓象的明顯改變、增生減低、活躍或明顯活躍。特點是骨髓瘤細胞占10～90%，細胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍或亮藍色，可有空泡，核旁透明區不明顯。核圓形或橢圓形，偏于細胞一側，染色質呈粗網狀，含1～2個核仁，大而明顯。有時一細胞内可見2～3個細胞核.成熟紅細胞常呈錢串狀排列。在周圍血象中，表現爲進行性正常細胞、正常色素型貧血。在塗片中，紅細胞呈錢串狀。白細胞與血小闆計數可正常或偏低，晚期表現爲全血細胞減少。③對其他器官的浸潤。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對脊神經根的壓迫或對腦和脊髓的浸潤、可引起神經痛，感覺異常，甚至癱瘓。由于瘤細胞在全身的浸潤，使肝、脾、淋巴結腫大，以肝大爲多見。亦可侵及其他髒器，引起相應的臨床小組表現。因骨破壞和骨質吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結合使結合鈣增加，可緻高鈣血症和尿鈣增多。

　　與M蛋白有關的臨床表現 　 有以下各種表現：①尿蛋白，約40～70%骨髓瘤患者，尿中出現Ig的輕鏈，稱之爲本斯·瓊斯氏蛋白，系由于瘤細胞合成的Ig分子中輕鏈多于重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球濾過而出現在尿中，輕鏈量少時不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽性率高。②血沉增速，第 小時增快至100mm以上。③出血傾向，血小闆減少以及M蛋白引起的血流滞緩、血管壁損害、血小闆與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表治療現爲粘膜滲血、皮膚紫癜，晚期可有内髒或顱内出血，造成嚴重後果。④腎功能衰竭，由于輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血症與高尿酸血症使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細胞對腎的浸潤等原因，國内慢性腎功能不全是本病顯著的特征之一成爲。病程晚期，尿毒症可成爲多種緻死的原因。⑤易受感染，正常Ig含量的減低常導緻等獎免疫功能障礙。患者常有反複感染，以肺部和尿路感染較爲多見。⑥高粘滞度綜合征，大量單克隆Ig提高血液粘滞度，使血流遲緩，引起微循環障礙，視網膜、腦、腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈、視力障礙、手足麻木等症狀，嚴重影響大腦功能時可導緻昏迷。本綜合征多見于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血症。⑦雷諾氏現象，部分患者的單克隆Ig是冷沉澱球蛋白，遇冷時球蛋白凝集沉澱，引起微循環障礙，出現手足紫绀、冰冷、麻木或疼痛等現象，遇熱後症狀緩解。⑧澱粉樣變性，少數患者伴發澱粉樣變性，澱粉樣物質廣泛沉積于組織、器官和腫瘤中，引起周圍神經、腎、心、肝、脾的病變 導緻肝、脾腫大，關節疼痛，神經功能異常等臨床表現。

　　診斷 　診斷本病的主要依據有：血清蛋白電泳出現M蛋白峰;骨骼X射線檢查示多處溶骨性改變;骨髓塗片中找到大量骨髓瘤細胞。若三項中有兩項陽性，結合臨床表現，即可作出一項診斷。