胃癌的病理形态和分類

　　大體形态和分類

　　好發部位

　　早期胃癌好發于 胃窦部位及胃體部，特别是小彎側爲多。全國胃癌協作組病理組1477例早期胃癌統計，早期胃癌單發癌1397例以胃窦小彎最多，占43.7%,其次爲胃體小彎,占19.5%,贲門部占9.0%,胃角部占6.5%,胃體大彎與胃底部最少見。值得提出的是，贲門部早期癌有所增多，明顯高于以往報道。延安醫學院二附院43例 早期胃癌統計，以胃窦小彎最多，占72.1%。日本川島1890例早期胃癌統計，中部（M）爲52.1%,下部(A)爲42.0%,上部(C)僅爲45%。

　　從早期胃癌好發部位的分布得到提示，作者建議，内窺鏡醫師在行胃鏡檢查時，對于胃内無明顯病竈行常規取材，這樣對發現早期胃癌和研究人群中胃粘膜病變的發生和分布情況極有價值。

　　癌竈大小

　　關于癌腫大小的計算方法各研究者說法不一。病理學所指病竈大小即指體積（cm3）,但在實踐中,癌腫往往因浸潤性生長和繼發性改變等,内眼難以準确測量其體積,故有的作者主張用癌瘤面積(cm2)表示;有的用癌腫的最長徑與其直角交叉的橫徑來表示。在研究資料分析中，實際上都引用的是癌竈的最大直徑，特别是對早期胃癌更是如此。所以，建議統一用癌竈的最在直徑來表示其大小。

　　全國胃癌協作組病理組1393例早期胃癌癌瘤大小統計，以直徑2.1~4.0cm爲最多(32.0%),其次爲1.1~2.0cm(29.7%),微小胃癌占10.0%,小胃癌占14.1%,而直徑在8.1cm以上者僅占0.9%,說明我國的胃癌早期診斷水平已有提高.延安醫學院二附院43例早期胃癌統計,癌竈最大直徑也以2.1~4.0cm爲多(41.9%),其次爲1.1~2.0cm(34.9%),小胃癌和微小胃癌占11.6%。

　　大體形态和分型

　　早期胃癌的确診需靠病理組織學診斷，而肉眼上往往因癌竈微小、境界不清及良惡性難以鑒别而難以作出準确的診斷，并且由于癌竈形态的 多樣，研究者們所觀察和描述的形态及分型似有不同。但有共同的認識是，不同形态的早期胃癌，其生物學行爲、發生發展及患者預後都 有所不同 ，這就使得其分型分類具有重要的科學意義和臨床應用價值。

　　我國目前采用的早期胃癌大體分 型方案有兩種 。一種是 日本内 窺鏡學會提出的 分型方案，在日本已廣泛應用，在我國也被大多數學者采用。但在臨床及 科研實踐過程中，我國學者發現，日本的 分型方案有 過于 繁瑣和 标準不易客觀地掌握的缺點，其 結果是某一型早期胃癌，在幾份不同的報導中所占百分率相差很大。例如Ⅰ型與Ⅰa型，都是隆起型癌，隻是因爲 隆起的程度不同，或則同樣隆起高度而底盤或廣或窄而人爲地劃分爲Ⅰ型與Ⅰa。再如複合型的劃分，在較多見的Ⅱc型中，如有潰瘍 瘢痕形成，有人劃分爲Ⅱc+Ⅲ型。有人 則定爲Ⅱc型；如有較大而深的潰瘍時，有人定爲Ⅱc+Ⅲ型，有人則定爲Ⅲ型+Ⅱc型。爲此，1976年由張 蔭昌等病理醫生彙集了 遼甯省81例早期胃癌标本和資料進行了細緻的研究，提出了我國的分型方案，并于第一次全國胃癌協作組會議一被列爲試行方案之一 在國内引用。這兩分型方案分叙 如下：

　　1962年日本内窺鏡學會規定的早期胃癌大體分型方案。

　　Ⅰ型（隆起型protruded type）:癌 腫明顯高出周圍正常粘膜（約 2倍以上），或呈息肉狀外觀。

　　Ⅱ型（淺表型superficial gype）:癌竈比較平坦，不形成明顯的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分爲三個亞型，即：

　　Ⅱa（淺表性起型 elevated type）：癌竈較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度2倍。

　　Ⅱb型（淺表平坦型flat type）：癌竈與周圍粘膜幾乎同高，既不隆起也不凹陷。

　　Ⅱc型（淺表凹陷型 depressed type）：癌竈較周圍粘膜稍凹陷，其深度不超過粘膜厚度。

　　Ⅲ型（凹 陷型excavted type）：癌竈較周圍粘膜明顯凹陷（主要爲較深的潰瘍），癌組織不得超過粘膜下層。

　　此外，根據病變 主次不同，還有一些複合型，如Ⅱa +Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅱc型、c型和其它型。

　　按照日本分型方案，全國胃癌協作組病理組1477例早期胃癌癌竈統計，如Ⅱc型最多（39.5%），Ⅲ型次之(22.9%),Ⅱb型(10.5%),Ⅱc+Ⅲ型(9.7%),Ⅰ型最少,僅4.0%。延安醫學院二附院43例統計，Ⅰ型9例， Ⅱa型1例，Ⅱc型11例，Ⅱc型+Ⅲ型22例，因病例較少不能相互比較，基本也以凹陷型爲多。

　　我國分型

　　1976年由張蔭昌等病理醫生彙集了遼甯省81例早期胃癌标本和資料，對病變範圍、界限是否清楚、病理組織學等方面，應用雙盲法進行了早期胃癌大體分型的研究，提出如下 分型方案，即将早期胃癌分爲三型：

　　A.隆起型 ：癌腫呈息肉樣隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或無 蒂 ，原發或繼民于粘膜息肉者。

　　B．淺表型：沒有明顯的隆起或凹陷，也稱平坦型或胃炎型。此型又分爲兩 個亞型：即

　　淺表局限型：癌腫直徑在4cm以下，比較局限，境界清楚。

　　淺表廣泛型：癌腫直徑超過4cm以上，境界多不清楚。

　　C． 凹 陷型：指潰瘍深達粘膜下層以下，而癌組織不超過粘膜層者，包括潰瘍癌變與其他型早期胃癌發展而來的。

　　按此分型方案,在全國290例早期胃癌中,凹陷型最多(48.2%),淺表局限型次之 (31.0%),隆起型與淺表廣泛型較少(各爲 10.6%與10%)。

　　從以上 兩種分型方案的提出 和臨床應用來看，作者認爲，這兩種 方案雖都基于一定的理論基礎和臨床應用價值，但還存在一個大體形成和組織學 結構、形态特征和生物學特性相分離的現象。因爲大體 形态 和顯微鏡下的 組織結構是同一病變在解剖程度上的不同深入而已，并且大量研究表明，癌瘤的生物學行爲與其組織結構有密切關系，而其生物學行爲又對患者的 預後起 着重要作用。因此，一個較實用 的 早期胃癌的分 型應具備既能體現出形态學的特征，又能反映也生物學特性，并能便于X線、胃鏡、臨床及病理醫生掌握的客觀标準。

　　病理組織學 形态和分類

　　病理組織學類型

　　早期胃癌的病理組織學類型與進行期胃癌大緻相似。可見高分化型腺癌、低分化型腺癌 及 未分化型癌。從形态上有狀腺癌、管狀腺癌、印 戒細胞癌及粘液腺癌。但在生長發展過程中，形态也發生變化，使其與進行期胃癌在病理組織學所見上略有差異，這種差異主要見于癌組織的分化程度，即早期胃癌較進行期胃癌的組織學類型有分化較高的 傾向。

　　全國胃癌協作組參考世界衛生組織（WHO）與日本胃癌研究會的分類方法結合我國的情況，把早期胃癌的組織學類型規定爲：狀腺部、管狀腺癌（高分化及 中等分化）、低分化腺癌、印戒細胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。

　　按此規定，全國胃癌協作組病理組1389例單發早期胃癌統計，組織學類型以管狀腺癌居多（49.9%）,其次是低分化型腺癌(21.2%),未分化型腺癌最少(2.7%)。值得提 出的是，佐野（1974）統計400例早期胃癌無1例粘液腺癌，而本組資料中有62例，占4.5%,與進行期胃癌中的粘液腺癌(4.5%~8.8%)相近似。延安醫學院附院 43例早期胃癌統計，高分化和中分化型管 狀 腺癌爲62.8%,低分化 腺癌爲16.3%,粘液腺癌爲9.3%,未分化癌也爲9.3%,略高于文獻報導。

　　癌浸潤深度

　　根據浸潤深度 早期胃癌可有粘膜内癌和粘膜下癌兩種類型。全國胃癌協作組病理組1397例早期胃癌統計，有粘膜内癌790例，占56.5%%,粘膜下癌 607例,占43.5%,粘膜内癌略多于粘膜下癌。

　　早期胃癌的浸潤深度與腫物的大小無明顯關系，說明即便腫物廣泛，而浸潤并一 定都深，但與轉移和預後有關。據全國290例早期胃癌資料分析，粘膜下癌的轉移率明顯高于粘膜内癌，說明癌組織浸潤越深，淋巴結轉移越 多見。粘膜内癌與粘膜下癌的預後亦不 同，據我國資料報導，粘膜内癌五年生存率爲87.5%,而粘膜下癌的五年生存率降爲72.7%。一般認爲 兩者相差5%~30%左右。

　　粘膜肌是對癌瘤擴散抵抗的重要屏障，其破壞程度可 影響癌瘤轉移與患者預後。上述的粘膜内癌較粘膜下癌五年生存率高和轉移率低 支持這一觀點。因此，在觀察早期胃癌浸潤深度時，對早期胃癌的分型和估計患者預後有一定意義。

　　癌旁粘膜病變

　　癌旁粘膜病變反映了胃粘膜的内在環境，其出現頻度高的可能與胃癌的發生 有某種内在聯系，有人把它們視爲癌前、病變。全國胃癌協作組1399例早期胃癌單發癌癌旁伴有腸上皮化 生者共970例，其中中、重度者617例 （44.1%）;伴有 萎縮性胃炎共801例,中、重度者568例(40.6%);伴有異型增生763例 ,其中中、重度者497例(35.5%);此外癌旁淋巴、漿細胞浸潤中度以上的占52.1%;伴有淺表 性胃炎的占26.9%;值得注意的是,癌旁腺囊竟達314例(22.4%)。從以上資料看出，早期胃癌癌旁粘膜腸上皮化生、異型增生、萎縮性胃炎與癌變有密切關系，應視爲癌前病變，早期發現、治療和 長期随訪這些病變能有助于早期發現胃癌和降低胃癌的發生率。

　　早期胃癌的特殊類型

　　早期胃癌的病理形态除前述的一般特征以外，胃癌病理研究者們在多年實踐中看到，有些類型的早期胃癌，不同于一般的早期胃癌，各有特殊的生物學特性。所以，中國醫科大學腫瘤研究所于1985年提出特殊型早期胃癌這一名稱，但它不同于既往文獻上提到的特殊型早期胃癌（即病理組織學上的鱗癌、腺鱗癌、類癌、絨毛膜上皮癌、巨細胞癌等）。近年來，随着胃癌病理的深入研究，這一領域的研究亦日趨深入和廣泛，将對研究胃癌的起源和生物學特性具有重要意義和價值。茲分述如下：

　　1)平坦型早期胃癌

①平坦彌漫型早期胃癌（又稱淺表廣泛型，簡稱Super 型）：是指癌 竈最大直徑在4cm以上的粘膜内癌、粘膜肌無破壞或粘膜肌 輕度破壞的粘膜下癌。這一名稱最初是由Stout（1942）提出的，稱爲表面擴散型癌（superficial spreading type of carcinoma）,但他當時不是指癌的浸潤限于粘膜下層，也不是由一定的寬度範圍下的定義。以後相繼 有些作者用“表層擴大型”、“表層浸潤型”、“表層擴大發育型”、“胃炎廣泛型”等等來 描述此病。作者們的名稱雖不同 ，但都注意到了癌表淺的早期特點，看到病變面積大小與其浸潤深度并不一定有平行關系，即病竈面積很大，但累及深度可能很淺，且進展相當緩慢，有的經幾年 仍停止在粘膜内。因此型癌有在粘膜内（有的也可達粘膜下層）廣泛擴延的傾向，所以稱爲“淺表廣泛型”更爲恰當。近年來，此型癌的報導和研究逐漸增多，國内爲統一起見仍用全國胃癌協作組規定的名稱，即平坦彌散型早期胃癌，并把癌竈直徑4cm作爲區分平坦彌漫型和平坦局限型的界限。

　　A．發生率：此型癌的發生頻率報道 不一。安 井報道195例早期胃癌中有36例（18.5%）。張蔭昌等報道81例早期胃癌中有24例(29.6%)。全國胃癌協作組報道1477例 早期胃癌中有112例（7.6%），低于前者報道，說明國内對比型癌還認識不夠，不過近年已受到人們的注意。

　　B．臨床病理學特點：主要是病變廣泛而表淺，有的病例直徑達11×11.5cm，但深度仍未侵及肌層，甚至有的病例 隻限于粘膜層，說明此型癌組織在浸及粘膜下層以前向側方擴延能力強。而向深層浸潤時是從某一局部或少數部位突破粘膜肌，向下浸潤的範圍特别窄，形如圖釘狀。因此，此型癌淋巴結轉移少，預後較好。盡管如此，由于病變與周圍非癌胃粘膜界限多不清，術前胃鏡檢查肉眼難以辨認，術中有時手術的醫生觸摸也難以分清，所以給确定手術切除範圍帶來了困難。延安醫學院一附院曾遇到一 例這樣的情況。患者因工作心情不暢來住院，曾有過上腹不适病史，醫生建議行胃鏡檢查，且病理活檢診斷爲低分化 腺癌，于第三日即行手術，術中醫生未能觸及腫塊，經核查病理報告後行常規胃大部分切除，術後切除胃标本病理診斷爲平坦彌漫型早期胃癌。

　　②平坦局限型早期胃癌（又稱 淺表局限型。Penetrating growth type,簡稱pen型）：是指癌竈最大直徑在4cm以内的粘膜下癌。

　　A．發生率：此型癌發生頻率亦報道不一。中國醫科大學腫瘤研究所張佩範報道119例早期胃癌中檢出pen型12例（10.6%）全國 胃癌協作組1477例早期胃癌中檢出pen型126例（8.5%）。

　　B． 臨床病理特點：此型癌病竈雖小，但向胃壁深部浸潤的傾向卻較強，并因粘膜肌可有廣泛破壞，容易較早出現粘膜下浸潤或淋巴結、髒器轉移。

　　③平坦彌漫型與平坦局限型早期胃癌的區别：平坦彌漫型和平坦局限型早期胃癌是兩種生物學特性截然不同的類型，有必要互相比較相提并論。茲将全國胃癌研究協作組統計的1477例早期胃癌中的平坦型早期胃癌分型特點。

　　Super型和pen型的生物學特性截然不同，其預後也有顯著差别。井口等對兩型的預後做了比較，結果Super型淋巴結轉移率爲8.3%,五年生存率爲100%;Pen型轉移率爲33.3%,五年生存率爲62.5%。可見單純依據Ⅱa、Ⅱc、Ⅱb等分型，不能充分反映上述淺表型早期胃癌的生物學特性，而用淺表廣泛（Super）型與淺表局限（Pen）型分類則是可行的。認識上述兩型的目的，就在于提示臨床醫生在處理淺表廣泛型早期胃癌病例時，勿因其表淺而忽視胃切斷緣殘存癌組織的可能性；處理淺表局限型早期胃癌病例時，也勿因其病竈局限較小而忽視其深浸及易于轉移的特點，從而對淋巴結清除範圍給予足夠的重視。